胃癌放療指南—術中放療的研究進展

術中放療是指在外科手術中，通過手術野直視，應用放射線直接對體內深部靶區進行單次大劑量照射的技術。胃癌術中照射可以單獨或與術后外照射配合作為術后推量外照射手段應用。

早在 1915 年，為了取得滿意的局部控制，人們就設想在手術中對胃癌的手術區及潛在播散區施以照射并進行過嘗試。以后不斷有人進行腹腔腫瘤的術中放療實踐，在 20 紀 60 年代日本醫生阿部在日本大學開始應用電子束進行胃癌術中放療，開創了現代術中放療時代。此后世界上許多醫療中心相繼開展了胃癌術中放療的研究。20 世紀 80 年代我國的鐘毓斌和曾逖聞等開始胃癌術中放療臨床研究，取得了良好治療效果。

有專家分析認為，由于胃鄰近肝、胰、十二指腸、空腸等，應用外照射技術達到腫瘤治療劑量時易引起這些器官的放射性損傷，產生壞死、穿孔等嚴重并發癥。通過術中放療，可使腫瘤部位達到了治療劑量而鄰近的正常組織由于術中給予充分的保護而免受放射性損傷。此外術中照射對手術不能根除的腹腔內轉移灶，可以在手術根治性切除腫瘤后，在術中充分準確暴露病灶局部，一次大劑量給予抑制或殺滅性照射。

一、射線和能量的選擇

6—20 MeV 電子束、4—6MV 高能 X 射線、B 射線（電子束），蚰 Coγ射線，都可應用于術中放療。但適當能量電子束治療，可以最大限度地將限定的等劑量曲線涵蓋腫瘤區域，減少靶區周邊、瘤床下正常組織被照射的劑量。

二、照射劑量

術中照射劑量一般是 15—40Gy。

照射劑量根據單次大劑量放射生物學效應相當于 2~2.5 倍常規分次劑量計算，術中單次給予 20Gy 即相當于 40~ 45Gy 常規照射劑量。如此推算對于較明顯的殘余瘤組織術中照射劑量為 28~ 30Gy，2~3cm 大小的淋巴結照射 30~35Gy可以達到有效的根治劑量。術中放療的照射劑量最高可達 40 Gy，但是作為單獨的放射治療手段，推薦照射劑量 20 一 30Gy，如作為結合術后放療的手段則其照射劑量以控制在 15Gy 為宜。

對于能量和劑量的選擇一般認為：腫瘤切凈，僅照射亞臨床區域病灶，采用6—9MeV 電子束，照射劑量 10~15Gy；腫瘤全切，但腫瘤已侵及漿膜，與周圍組織粘連，采用 9~12MeV 電子束，照射劑量 12~18 Gy；大塊瘤體切除，肉眼可見淋巴結，采用 9~16MeV 電子束，照射劑量 20~ 25 Gy（深度 2~3cm）；瘤體未切除，采用 12—16MeV 電子束，照射劑量 20 一 30Gy。為防止瘤床后面照射劑量過高，應采用電子束照射，要求照射深度 1—2cm時電子束能量為 10~ 20 MeV；腫瘤深度（1CM，電子束能量應<10MeV。

三、照射野

照射的靶區應包括胃癌術后瘤床、胃左動脈、肝總動脈、脾門及腹主動脈周圍最易發生淋巴結轉移的部位。或根據腫瘤浸潤區邊緣外放 2cm 確定照射野。靶區若存正常組織可以用鉛塊遮擋屏蔽。

限光筒的選擇：術中放療運用的限光筒是由特制含鉛的有機玻璃材料制成。可以根據實際應用的需要制作成各種形狀，主要有圓形、橢圓形、正五邊形、多邊形及斜口底幾種；限光筒口徑大小不等，一般口徑 3—10cm；限光筒的選擇主要根據對腫瘤切除的程度及腫瘤侵襲的范圍而定。

當腫瘤侵犯偏向手術切口一側，可選擇斜口照射；腫瘤侵犯雙側，較對稱，可以選擇橢圓形限光筒；當腫瘤浸潤的范圍較廣，甚至侵犯到胰腺組織、腸系膜等，可以選擇多邊形限光筒。

四、術中放療的適應證

(1)沒有腹膜轉移和肝轉移

(2)原發腫瘤已行根治性切除。

(3)原發腫瘤位于胃體和胃竇部（胃下三分之二部分）。

(4)胃后壁腫瘤侵出漿膜，直接侵及胰腺。

五、術中放療的步驟

術中放療是多學科綜合性臨床工作，需放射治療科、外科、麻醉科各方人員密切合作。

術中放療前的準備工作包括：

進行必要的檢查，最大限度明確患者實施術中放療的可能性；進行加速器治療室的消毒，對治療室和加速器治療室的走廊進行 ih 紫外線照射；

限光筒和固定器材按手術器械浸泡消毒方法處理備用。手術按胃癌根治術的常規方式進行，術中放療在胃癌根治切除后，胃腸吻合前進行。

術中要充分暴露術后瘤床、胃左動脈、肝總動脈、脾門及腹主動脈周圍最易發生淋巴結轉移的部位，為方便限光筒的插置，必要時需延長手術切口，麻醉要充分與平穩，保持肌肉松弛。根據照射的范圍選擇合適的限光筒，照射的范圍包括腫瘤浸潤區邊緣外放 2cm。

限光筒的放置應輕柔、準確，限光簡要與組織面均勻接觸，切忌擠壓組織。將限光筒對準靶區，將周圍正常組織用紗布推開，盡量拉平照射區域并吸盡滲液，將未受累胰腺根據需要應用不同規格的鉛塊加以保護。

放置合適的限光筒后，用定位架固定；將患者連同手術床及麻醉裝置推至直線加速器房，將手術床推至加速器機頭下，再次確認照射野內情況，用紗布填塞加固限光筒的松動邊緣，預防在治療中可能出現正常組織滑動進入照射野。

調整加速器機頭角度將限光筒上端與直線加速器對接、固定。攝像機頭對準心肺監護裝置，所有工作人員撤離，開始照射。治療中對病人的生命體征在控制室進行監測。照射結束后取出限光筒，生理鹽水沖洗手術區后由外科醫生繼續完成其他手術步驟。

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