血清白蛋白降低的嚴重程度分級，治療策略和常見誤區

血清白蛋白下降在臨床很常見，不光是腫瘤患者，非常多的急慢性疾病患者都可以出現。本文主要介紹該指標降低的相關知識。

一、什么是血清白蛋白（serum albumin）？

當我們去醫院抽血化驗肝功時，化驗結果中有總蛋白和白蛋白這兩個指標。總蛋白指的是血清中所有的蛋白含量，白蛋白是人體循環血中最豐富的血清蛋白，占據了總蛋白的大約一半，是最重要的指標之一。

血清白蛋白由肝臟的肝細胞合成并分泌入血液，有多種重要的功能，最重要的是維持血管內膠體滲透壓，防止滲入血管外組織，還可以反應患者的營養狀態和所患疾病的嚴重程度，并且可以攜帶多種內源性和外源性復合物、結合鈣離子、維護酸堿平衡等作用（這些不理解沒關系，知道肝臟合成，防止液體滲出到血管外，反應疾病的嚴重程度即可）。

簡單的解釋：如果血清白蛋明顯下降，經常會出現全身水腫，雙下肢嚴重，如附圖所示，一例典型的白蛋白下降導致的下肢可凹性水腫。

其次，很多急慢性疾病，心臟病、肝病、腎病、腫瘤、感染性疾病、營養不良的患者都可以出現白蛋白下降，并且，白蛋白下降越嚴重，經常反應這些疾病的嚴重程度，比如感染越重、肝病越重、腫瘤越嚴重，白蛋白降低的越明顯。

所以，這是重要的參考指標，因為白蛋白越低，經常意味著患者的疾病越嚴重和營養狀態越差，因此白蛋白降低的患者，經常合并伴有乏力、食欲差、消瘦、水腫等癥狀，也會明顯影響患者的生活質量。

二、血白蛋白下降的嚴重程度分級：CTCAE

人體的絕大多數指標異常都可以通過CTCAE 分級，這是目前最通用和權威的區分指標異常嚴重程度的分級標準。（CCTCAE的全稱是Common Terminology Criteria for Adverse Events，叫做常見不良反應術語評定標準）

血清白蛋白下降通常稱為低白蛋白血癥，也可以按照嚴重程度進行CTCAE分級，如下所示（來自CTCAE 5.0）：

ALB(白蛋白）的下降1、2、3、4級，分別對應的是＜正常下限-30g/L、30g/L-20g/L、 ＜20g/L、白蛋白顯著下降導致出現威脅生命的后果，需要緊急治療。

注：成年人的血白蛋白的正常范圍通常是35-50g/L（不同醫院的結果可能不同）。

這樣，當血白蛋白下降時，醫生和患者就可以很輕松的判斷出嚴重程度。還是照舊，1級最輕，2級有些風險，需要干預，但風險很低，3級和4級風險明顯升高，需要積極治療。

二、治療策略

分成兩種：

1、 尋找和去除病因。

找到導致白蛋白下降的根本原因并解決，才是最重要的方式。血清白蛋白下降，無非是兩種原因：肝臟合成的白蛋白減少和丟失過多。例如腎病綜合征就可以導致從尿液丟失大量白蛋白引起嚴重下降，胃腸道感染或大手術后、燒傷等情況，都可導致丟失的明顯增加。這些疾病都可能有針對性的治療方法，當原發病變好轉后，白蛋白的下降也可以得到糾正。

惡性腫瘤患者經常出現血清白蛋白下降，很重要的原因是營養不良導致，因為長時間進食差，經受手術、放化療、靶向或免疫治療帶來的毒性，就會導致食欲差和攝入營養不足，有時合并感染更會加重。

臨床也有一些特殊情況，病因是無法去除的。比如接近終末期的肝癌或肝轉移癌病灶巨大，破壞肝臟引起肝臟衰竭，肝細胞的合成能力越來越差，那白蛋白下降就難以好轉。

2、 恢復血清白蛋白的措施

（1） 靜脈輸注人血白蛋白。

常見有兩種做法：

第一種：按照國家的報銷標準來輸注。

國家制定的輸人血白蛋白的報銷指征有多種，不光是搶救和重癥，在北京，惡性胸腹水患者在白蛋白＜30g/L，或者普通患者白蛋白＜25g/L，就可以報銷使用3天的靜脈白蛋白。這個指征進行干預其實完全來的及。也就是，低一些可以不用靜脈白蛋白，低的多了，國家是會給患者報銷使用，這就不會成為負擔。

國家的報銷指征是合理的，30-35g/L的白蛋白1級下降非常多見，通常并不需要輸注人血白蛋白。假如1級下降就要求輸注和報銷人血白蛋白，那給醫保的壓力實在太大，按照醫學診療常規也不需要。

這種情況適合于大多數低白蛋白血癥的患者。

第二種：更積極的靜脈輸注人血白蛋白

經濟好的患者，

有錢是可以任性的，有些患者經濟條件好，白蛋白略下降就想自費輸注提高，這當然也可以。另外就是有些特殊狀態需要考慮積極輸注白蛋白，比如接受大手術后患者，低白蛋白血癥影響傷口愈合，就可以依據醫生的建議盡早干預。

（2）即使符合報銷指征，醫院藥庫沒有備用人血白蛋白，要求院外購買怎么辦？

換醫院或建議投訴12345，要求醫院備用人血白蛋白。（有不少醫院可以常年為患者準備人血白蛋白，符合指征就可以報銷）

按照常規，任何一個醫院都應該優先備用人血白蛋白，而不能用醫保額度和藥占比之類的借口來搪塞，因為人血白蛋白是非常重要的藥物，遠比一些中藥和胸腺五肽之類的輔助藥物重要的多。

患者可以問一句：醫院既然覺得人血白蛋白占用醫保額度和藥占比，不愿意為患者備用。那請展示貴院有無各種昂貴的中藥和各種輔助藥物，憑什么這些藥物可以進入醫院藥房，不擔心藥占比之類？難道醫院不應該優先備用對患者最為重要的藥物？

（3）充足的熱量攝入、優質蛋白飲食和良好的睡眠。

光靠間斷輸人血白蛋白是不行的，這只是臨時的應急。最終除了找到原發病進行治療，還要積極的想辦法讓肝臟多合成白蛋白，從而讓白蛋白上升，這是最重要的方法。

充足的熱量攝入：肝細胞的工作需要能量，如果進食不好，強烈推薦腸內營養制劑比如瑞能或安素等，我以前的飲食篇寫過。

優質蛋白飲食：優質蛋白消化后形成的氨基酸，是合成白蛋白的原料。

良好的睡眠：非常重要，任何疾病的恢復都需要休息和良好的睡眠，睡眠可讓肝臟工作的更好。目前流傳的說法也有一定依據：晚上11點到凌晨3點是肝臟工作最重要的時間。（有時間我再核實確認）

這三點需要長時間的努力保持，才能更好的發揮作用，并讓患者體力狀態好轉。

三、常見誤區：

1、 過度夸大蛋白粉的作用。

實際上，任何蛋白粉的效果非常低，尤其是昂貴的蛋白粉。即使要用，普通的蛋白粉就足夠。

人體每日能消化吸收的蛋白是有限的，一般食物中的優質蛋白就足夠了，如果確實進食很差，可以適當補充，便宜的即可。

2、 在不需要的情況靜脈輸注人血白蛋白。

大多數情況下，1級的白蛋白下降，比如33-34g/L，并不需要靜脈輸注人血白蛋白，可以對癥處理病因，同時注意飲食和良好睡眠，通常可以慢慢恢復。

3、 不重視熱量補充和睡眠。

沒有足夠的熱量（也就是能量）攝入，沒有良好的睡眠，機體的各個器官功能都運行的并不好。腦、肝、心、腎是最需要能量的器官，所以需要重視。

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