避免過度醫療的實例分析：如何大幅度下降醫療花費且療效基本一致

我之前曾多次寫文提醒過腫瘤患者和家屬，當碰見昂貴的治療方案時，一定要小心和慎重考慮，建議看看指南和藥物說明書，或者最好找另一位專業醫生再核實，多了解然后再做決定。

很多腫瘤患者和家屬也許心里會犯嘀咕，覺得醫學知識這么復雜深奧，我們普通人能看的懂指南么？看了應該也沒用吧？

但其實這個觀念是錯誤的，指南的很多重要知識點其實非常簡單明了，比較容易看明白，如果看不明白，多看幾次即可。

我們今天講一個病例，分析下普通人如何通過學習指南，來避免接受醫生推薦的過度醫療,并不會太復雜，并且適用于很多其它腫瘤類型，原理是一樣的。

我們來看以下這個病例，一位中年男性，鼻咽癌T2N3M0，IVA期的患者，把他的治療方案發給我，詢問怎么辦？

（注意：思度其實是打錯了，后續的交流中確定藥物實際是恩度，一種抗血管的血管內皮抑制素，作用類似于貝伐珠單抗。）

醫生給的方案：

GP化療指的是吉西他濱加順鉑，恩度和PD-1抑制劑，以及放療+泰欣生。

整個方案的自費項目包括吉西他濱、恩度和PD-1抑制劑，花費不菲，泰欣生雖然可報銷，但經常比例不足70%，即使報銷完也不便宜。

這個治療方案是否是最佳方案，我們可以一起來看指南。鼻咽癌屬于頭頸部腫瘤，那么我們找的就是CSCO頭頸部腫瘤診療指南2022，如下圖所示：

這個指南的電子版網上一般都可以找到，也可以網購實體書，這樣可能更好。

打開這本指南，我們下拉到95-96頁，如下所示：

我們可以找到局部晚期鼻咽癌指南推薦的標準治療，只看最簡單的就可以，注釋的話非專業人士可以不看。很容易發現第一列診斷的包含T2N3M0的鼻咽癌，正好適合這位患者，注意，1A類指的是證據等級最高，最為推薦的治療方式。

我們可以發現：對于可以使用順鉑的局部晚期鼻咽癌患者，指南最推薦的是直接順鉑+放療或選擇誘導化療后再順鉑+放療。尼妥珠單抗是在順鉑不適宜使用的時候再考慮進行，注意，這位患者是可以使用順鉑的，醫生推薦的誘導化療GP中就含有順鉑。

那么，結論就很簡單，標準指南推薦的是：順鉑+放療或者誘導化療GP后，再順鉑加放療，可以不用恩度、PD-1抑制劑，也可以不用泰欣生。那樣的話，不僅是花費低的多，相應的多加恩度和PD-1抑制劑治療后帶來的副反應和風險也會減少，不過，使用泰欣生同步放療的副反應比使用順鉑要低不少，看情況選擇，并非必須，假如不能用順鉑，奈達鉑或卡鉑也可以。

所以，如果患者看完指南明白道理后，就可以和醫生溝通，可以要求使用指南推薦的最權威的方案，這樣完全可以保證療效，也可以大幅度的降低花費，同時減少了一定的副反應和風險，更為安全。

（注意，PD-1抑制劑不能濫用，因為濫用后帶來額外的風險，有時可以因為嚴重的免疫性心肌炎、免疫性肺炎、免疫性肝炎直接導致死亡，我見過完全不需要使用PD-1抑制劑的腫瘤患者，被強行使用后，導致嚴重免疫性肺炎，進了ICU搶救，差點死亡，這其實是非常可怕的醫療事故）

再解釋幾點：

1、 有的人說，盡管指南這么推薦，萬一再加上恩度和PD-1抑制劑會更有效，為什么不試試？

答：這是個好問題，很多醫生就以此為借口，喜歡在指南基礎上多加各種昂貴的藥物來嘗試，但很可惜現實中很多時候醫生愿意多加藥物的一個重要原因其實是因為這些藥物的使用往往會帶來不菲的收入。

注意，原則上是不允許隨便嘗試的，因為目前完全不知道加上恩度和pd-1抑制劑在局部晚期鼻咽癌是否更好，這是直接把患者當小白鼠的行為，萬一加用的免疫出現嚴重的副反應，誰負責？

即使要試用，醫生也應該向患者解釋指南推薦的標準方案是什么，為什么要多加這些自費的昂貴藥物，并且告知患者其實只是試驗性的治療，醫生僅僅是通過猜測判斷效果可能更好，經過患者允許后才能進行，這才是合理的操作。而在臨床實際診療中，患者很多時候就被剝奪了疾病知情權，醫生就只給出一個昂貴和大部分自費的方案，甚至有時會強制患者服從，這是完全不對的，患者有權要求按照指南推薦的標準方案來治療。

2、 有的人說化療+PD-1抑制劑已經有最新的證據在鼻咽癌更有效，比如有2022年的JUPITER-02研究，顯示特瑞普利單抗聯合化療效果要比單純化療更好的多。

答：這個研究納入的是復發或轉移性的鼻咽癌患者，并非是局部晚期鼻咽癌，因此并不適用。如果這位患者在放化療后數年，出現復發轉移，加用PD-1抑制劑毫無問題。

3、 恩度的試用會有效么？

答：以目前的對恩度藥物機制的理解，絕不可能對鼻咽癌有效，屬于非常明確的濫用，恩度是一種老藥，這么多年過去，說明書都完全沒有鼻咽癌這一選項，醫生為何要加用恩度治療很難不讓人多想。

4、 泰欣生到底能不能用？

答：當然是可以的，寫在指南之中，屬于多種同步放化療中的一種藥物。只要經濟條件允許，患者知情并同意，醫生可以選擇使用。如果患者不同意，也可以要求醫生改換成另一種的化療藥，這是患者的權利。只告訴患者一種同步放療的方案，不給其它的選擇，其實涉嫌侵犯患者知情權。

最后，請患者和家屬多學習，尤其是指南，別學百度到的一些亂七八糟的知識，那些沒用，這樣才會有疾病知情權，才能顯著的減少過度醫療風險，明顯減少醫療支出，并且更安全。如果按照指南治療，對比醫生出具的方案，花費大幅下降，療效又不差，當然可行。

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