上午從手術室回到病房，正好聽到一位年青女性甲狀腺乳頭狀癌患者向主管醫生咨詢“能否同期清掃頸側區淋巴結？”

從交流中，可以聽出該患者已百度了很多甲狀腺癌信息，并咨詢了很多專家。確實，平時臨床工作中也常碰到患者因病廣搜網絡資料而反而更焦慮的情況，因為網絡信息太紛雜了，尤其是醫療信息，個體不同、病情不同，如果沒有一定常識甄別將會加重焦慮、擔心，如同我們醫學生在2年級時的“年級病”【年級病，也叫大二綜合癥，大二剛接觸臨床知識，但因為還沒有學好、學透醫學知識，書上學到什么疾病就覺得自己也好像得了那種疾病，一學期下來就覺得自己什么病都有了。】

經了解，該患者的甲狀腺病灶11*9MM大小，FNA證實為“甲狀腺乳頭狀癌”，主管醫生結合體檢及B超、增強CT評估考慮CT1bN0[注：CN0指臨床檢查或影像學未發現局部淋巴結轉移]。

針對甲狀腺乳頭狀癌，我們首先借用分化型甲狀腺癌復發危險分層進行危險度評估，該患者甲狀腺癌灶位于腺體內（<4CM)、未累及包膜，B超/增強CT未發現明顯異常淋巴結，結合穿刺病理，首先評估分期為CT1bN0，考慮低危，當然只憑術前檢查評估臨床分期、風險分層存在一定不確定性，因為甲狀腺乳頭狀癌淋巴結隱匿性轉移較高，結合這個因素，該患者的風險度評估最多不超過中危。

其次，甲狀腺乳頭狀癌的手術包括規范化甲狀腺切除和徹底、合理的淋巴結清掃。

甲狀腺乳頭狀癌的甲狀腺切除術包括全/近甲狀腺切除術和甲狀腺腺葉+峽部切除術，而確定甲狀腺切除范圍要根據CTNM、危險度及患者意愿等，對低危和部分中危患者，甲狀腺腺葉+峽部切除術和全/近甲狀腺切除術的臨床療效相似！

頸淋巴結清掃術是治療甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移的重要手段，淋巴結分為中央區和側頸區。

中央區是甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移最常見部位，綜合多國指南和共識，中央區淋巴結清掃及范圍（Ⅵ和Ⅶ區）基本已達成一致，對臨床評估中央區淋巴結轉移、中高危甲狀腺乳頭狀癌需常規清掃中央區淋巴結，對CN0低危甲狀腺乳頭狀癌須綜合考慮腫瘤因素和功能保護等而決定是否行預防性中央區淋巴結清掃。

甲狀腺乳頭狀癌的側頸區淋巴結清掃的指征，除了日本指南推薦預防性側頸區淋巴結清掃外，其他指南均僅推薦治療性側頸區淋巴結清掃（注：證實淋巴結有轉移才清掃），我國最新指南也不主張對CN0預防性側頸區淋巴結清掃。因為研究證實，雖然甲狀腺乳頭狀癌淋巴結隱匿性轉移高，但大多數不會發展為臨床轉移，而且隱匿性頸淋巴結轉移并不降低患者生存。

對于患者“中央區淋巴結會不會全轉移而不頸清會耽誤治療”的擔心，我們可以對術中淋巴結進行冰凍病理檢查，根據術中冰凍病理結果指導進一步治療方案，如果中央區有廣泛淋巴結轉移則行側頸區淋巴結清掃，以最大程度上避免“過度治療”或是“治療不足”。

科普時間

甲狀腺分化型癌診治介紹

分化型甲狀腺癌復發危險度分層

全／近全甲狀腺切除術的適應證：

1. 童年有頭鎖放射線接觸史；
2. 原發灶最大徑＞4cm;
3. 雙側多癌灶;
4. 不良病理亞型，如 PTC 的高細胞型、柱狀細胞型、彌漫硬化型、實體亞型、 FTC 的廣泛浸潤型、低分化型 TC ;
5. 有遠處轉移，術后需I131治療；
6. 伴雙側頸淋巴結轉移；
7. 伴肉眼腺外侵犯。

全／近全甲狀腺切除術的相對適應證：

單側多癌灶，腫瘤最大徑介于1~4cm，伴 TC 高危因素或合并對側甲狀腺結節。

甲狀腺腺葉＋峽部切除術的適應證：

局限于一側腺葉內的單發 DTC ，且原發灶：≤ lcm 、復發危險低、童年無頭鋇邵放肘線接觸史、無鎖淋巴結轉移和遠處轉

移、對側腺葉內無可疑惡性結節。

甲狀腺腺葉＋峽部切除術的相對適應證：

局限于一側腺葉內的單發 DTC ,且原發灶≤4cm、復發危險低、對側腺葉內無可疑惡性結節；微小浸潤型 FTC 。

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