左上葉的兩處肺結節都考慮腫瘤，我們只切一處留另一處為哪般？

手術病例分享：

前言：前幾天我們分享過一個病例，在其他醫院術前醫生告訴患方右側兩處病灶打算都要切除的，結果術中只切了一處的。今天我們又來分享一位兩處病灶同在左上葉的，結果我們也是只切了一處，但我們這次是意向性的，到底區別在哪里？為什么不同次一起也切掉呢？

病史資料：

患者，某A，男性，57歲，檢查發現肺結節3月余入院。

先來看影像：

病灶1：左上葉前段磨玻璃結節，此層邊緣略顯糊，輪廓似乎不太清，但表面不光滑。

有少許偏實性成分。

實性成分稍明顯，病灶整體輪廓還是較清的，邊緣有點毛糙。

磨玻璃成分密度感覺較低；

病灶2：左上葉淡磨玻璃結節出現

病灶1已經很淡了；

病灶2是純磨玻璃密度，輪廓清，瘤肺邊界也清，有微小血管貼邊。

有微小血管與病灶關系密切。

整體小，密度不高。應該肺泡上皮增生可能性大，感覺不至于到不典型增生。

病灶3：右下葉微小結節，有偏高密度的成分。

病灶4：右中葉微小磨玻璃結節，密度稍高，輪廓清，良性或腺體前驅病變都可能，需隨訪。

再來看主要病灶的靶掃描圖像：

主病灶有血管進入，病灶內部密度不均，邊緣顯毛糙。

有偏實性成分；有微血管進入；病灶輪廓與邊界相對還是清楚的。

上圖明顯分葉征；微血管進入以及瘤肺邊界清，灶內密度不均。是較為典型的浸潤性腺癌，或至少微浸潤性腺癌的表現。

血管征以及分葉征。

實性成分；血管進入；邊緣磨玻璃成分以及輪廓較為清楚。

左上葉次病灶淡磨玻璃密度，輪廓清。

有微血管貼邊。

輪廓清楚。

整體小且淡。

這個層面看圓形或類圓形形，密度不高。

影像印象：

兩肺多發小結節，其中左上葉主病灶考慮浸潤性腺癌或微浸潤性腺癌可能性大，有較為典型的惡性影像特征，包括分葉征、血管征、輪廓較清以及灶內密度不均，有偏實性成分。左上次病灶也是腫瘤范疇的，但密度低，又還小，雖有血管貼邊，但血管無異常增粗，病灶應該仍是肺泡上皮增生或不典型增生可能性大，近期風險很低。余結節風險更低，但也仍可能是腫瘤范疇的，仍可能會隨訪時進展的。

臨床決策考慮：

1、左上葉主病灶肯定要干預處理，不處理存在風險；

2、右側病灶肯定還不需要處理，可安全年度隨訪；

3、左上葉次病灶要不要同期處理：兩者雖在同一橫斷面，但次病灶相對更靠肺葉中間，如果考慮手術時包括兩個病灶，則一是考慮左上葉切除（感覺有些可惜，肺組織切除過多，而且右側仍有病灶，患者年紀也不大，此后右側病灶進展或余肺再檢出結節概率并不低，后續治療會有干擾影響）；

二是固有段切除（基本上也能切除兩個病灶，但只留舌段，保留的肺功能有限，與肺葉切除相比，優勢并不明顯）；三是聯合亞段切除（前段基本上要切除的，尖后段是否可亞段切除？這要三維重建評估，但從目前普通CT上來看，次病灶位置是略顯尷尬的，可能會在肺段交界處附近，不單并不一定能實施，而且手術相對復雜，而病灶密度低，風險小，感覺可選，但是不是最優也難說）；

四是考慮兩肺多發結節，除了左上主病灶外，均風險低，如果先只處理主病灶，解除近年風險，則可定位后左上主病灶楔形切除（基本不可能會有轉移），次病灶先隨訪，有進展后考慮消融或其他局部治療措施，也可以后再行固有段切除或肺葉切除（屆時再綜合評估）。

這樣的好處時，如果次病灶多年不進展，則這次手術的創傷小，恢復快、風險低，又解除了最具危險的病灶。其實這樣的病例如果放在五、六年前或者更早些時候，我們也是容易選擇固有段切除或肺葉切除的，十多年前剛接觸肺結節時，認識不夠，同葉有2處或以上病灶的直接切肺葉的并不少見，我們也好、上級醫院教授也好，確實當時是考慮早期肺癌，多發的又在同葉，按指南精神也是要肺葉切除的。

但正是由于近年來，越來越多的多原發早期肺癌被檢出，而大部分集中在以磨玻璃為表現的早期肺癌中，促使我們的手術時機選擇和手術方式考量越來越保守。個人的理念是“應該從針對疾病本向轉向針對機體作為一個整體的健康”進行轉變。意思就是有病灶，但風險極低，并不一定要消滅病灶，可以謹慎共存。

最后結果：

經過充分的患方溝通交流，最后患方選擇左上葉部分切除加淋巴結采樣。次病灶決定隨訪。

下面是術前定位后的圖像：

綠色箭頭示定位鉤；紅色箭頭示主病灶；粉色圈起來的是次病灶處。

手術標本病理報告：浸潤性腺癌。

沒有高危亞型，也沒有高危因素，所采樣的淋巴結均陰性。

感悟：

我想在多原發早期肺癌越來越普遍的今天，在磨玻璃為表現的早期肺癌在生物學行為與預后方面均明顯不同于傳統肺癌的今天，醫生接手早期肺癌患者，對于臨床決策，包括干預時機、干預方法、手術方案選擇以及隨訪復查策略等均越來越需要個體化和個性化，在不同的可選項中進行利弊權衡考量，最終選擇最有利患者作為一個整體的、社會的人的個體來說最有利的方案才是我們追求的目標。

包括對病灶控制的完整度、術后生活質量的滿意度以及干預處理對病人心理影響度等綜合評估才是更為適合的。對磨玻璃為表現的肺結節考慮早期肺癌的，可能“能隨不動、能楔不段、能段不葉”才是更為人性化的、合理化的策略。

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