肺實性占位伴有其他微小結節，臨床如何來考慮是否為轉移？

門診咨詢病例：

前言：臨床上，如果檢查發現肺部占位考慮是肺癌，而報告又說除了主病灶以外，兩肺仍有微小結節時，是個非常糾結的問題。因為較少有確切明確有效的手段來查明這些微小結節是不是轉移。而若確實是轉移，那么是晚期的病例，顯然不適合手術治療；如果事實上不是轉移，放棄手術又怕放棄最有效的治療手段。近日我門診就來了一位專程從武漢來杭州市腫瘤醫院就診的結友，他就是查出右中葉占位，報告還示兩肺小結節，當地醫院認為轉移不能排除，所以建議他先化療。

我們來看看他的影像：

病灶1：右上葉微小淡磨玻璃結節，伴小空泡征，考慮不典型增生可能性大。

病灶2：左上葉極低密度微小磨玻璃結節，輪廓稍模糊，考慮局部纖維增生或肺泡上皮增生可能性大。

病灶3：右上葉極低密度微小磨玻璃結節影，考慮最多是肺泡上皮增生。

病灶4：右上葉淡磨玻璃微小結節影，也是局部少許炎癥或伴肺泡上皮增生可能性大。

病灶5：主病灶開始出現。有葉間胸膜凹陷（藍色箭頭）。

病灶有胸膜凹陷（藍色箭頭）；有實性成分（粉色箭頭），有血管征似的條索狀結構（桔色箭頭）；邊上有少許磨玻璃成分（綠色箭頭）。

病灶基本上是實性的，有胸膜凹陷、有磨玻璃成分少許、有表面不平淺分葉（磚色箭頭）、有毛刺征或微血管征。

中間有空洞（黃色箭頭）；血管進入明顯（桔色箭頭），毛刺也有（紫色箭頭）。表面不平毛糙，內壁也不均勻不光滑。

血管異常增粗進入（桔色箭頭）。

細支氣管截斷；微血管進入以及表面毛糙不平，中間空洞。

毛刺明顯，分葉明顯，血管進入明顯，整體感覺有收縮力。

邊緣部位的情況，仍密度高。

周圍略有纖維條索樣，可能局部并有阻塞性炎性改變。

病灶6：右中葉鈣化小結節。

病灶7：右下葉微小磨玻璃結節，伴小空泡征，考慮不典型增生可能性大。

重建圖像示顯著惡性特征：胸膜牽拉、血管進入并異常增粗、表面分葉、毛刺征可見，內部密度不均伴空洞。

上圖是縱隔窗的樣子

影像印象：

右中葉病灶是非常典型的惡性影像表現，必為浸潤性癌。其他小結節均微小，其中有處為鈣化結節，另外的密度甚低，最明顯的也最壞是不典型增生可能性大。主病灶因為仍有邊緣少許磨玻璃成分，其實可能之前沒有查出來，主病灶也可能是從磨玻璃發展而來的可能性大些。因為臨床上磨玻璃結節為表現的肺癌多原發的非常常見，而肺癌伴肺內轉移的，轉移灶表現的磨玻璃密度的罕見。所以個人考慮此例應該以右肺中葉癌伴兩肺磨玻璃結節（肺泡上皮增生或良性或腺體前驅病變）可能性大些。

臨床決策考慮：

1、是否考慮轉移，影像手段無能為力：次病灶的結節過于微小，多處均為淡磨下班結節，這種表現的微小結節不管做增強CT、PET-CT等均無法準確判斷是否為高代謝或是否有強化。所以沒有辦法通過影像的檢查來明確是否轉移。

2、先主病灶穿刺明確病理類型，試予以新輔助治療，包括靶向治療或化療，治療后復查評估，如果微小結節有吸收消失，傾向轉移性；如果不變則傾向多原發癌。但實際上，即使真的是轉移，也不是一定會縮小吸收，因為本身太小，血供幾乎不明顯。而若其實有些病灶是局部少許炎性病灶，則不化療或靶向治療，也可能隨訪后有吸收好轉。也就是說先予以全身性治療，并不能確切判斷次病灶是否為轉移。

3、主病灶基本上肯定是惡性的，如果直接先考慮右中葉切除，則一是取得病理結果，二是能送免疫組化以及基因檢測，明確類型和預判預后情況，并依病理類型來推測次病灶轉移可能性的大小。若病理類型高危或存在淋巴結轉移，則術后反正也要輔助治療的，同樣可以對比次病灶是否有好轉。如果術后病理明確除了次病灶結節以外，沒有轉移，那么也可術后僅隨訪，并定期復查對比次病灶，真若有進展再來考慮后續處理。

個人建議：

我的想法極力建議選擇方案三，因為基于這些次病灶是轉移的可能性相對很小，而是多原發或部分炎性伴肺泡上皮增生可能性大得多。針對主病灶及時處理并依其術后病理再來綜合評估考慮更為有利。說到底，仍是不同方案的權衡利弊如何來平衡考量的事。

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