癌癥腫瘤康復-廣東愛硒健康管理有限公司官網手術病例分享：
前言：做醫生越久，接觸的病人多了，就會有許多時候不經意間遇見溫暖、遇見感動、遇見讓人從心底里覺得做醫生有意義、有價值的事。其實不需要豪言壯語，也不需要過多感激的語言，一次行動、一份信任、一再堅持足矣！今天分享的這位結友真的是暖到我心底去的就診行為。
有時想，我葉建明何德何能，能夠讓醫保在武漢、子女在北京而長住北京的結友不遠千里來杭州市腫瘤醫院找我手術。無論武漢或者北京，要說手術技巧，我想有太多胸外科大咖比我們要更好；要說醫院平臺，有太多醫院不管名氣規模和在業內的影響力都遠比杭州市腫瘤醫院要大；要說病人數，那更是不在一個級別！
但結友兩下江南來杭州，第一次來時是年前，已經住院打算手術的，但剛好在新冠疫情防控政策調整的節點上，入院后查出得了新冠，比我早幾天。所以在我們病房中藥、西藥治療了新冠肺炎，情況好轉后出院回北京過年；年后又約了時間再下江南來杭州，重新住進來劃算手術。
這得多大的信任！多堅強的決心！出院之前，結友希望我能在公眾號分析她的病例，我想這也是我能做的除了手術方案的選擇站在她的立場考慮問題，以最小的創傷解決最大的問題以外，唯一能做的事了，滿足她的愿望，讓她更全面了解自己的病情，并能收藏。
（一）緣起網絡問診
第一次接觸結友，是因為她查出肺結節，通過好大夫在線于2022年初向我問診。此前也在網絡上問過首都醫科大學宣武醫院好幾位專家，也看過武漢的多家醫院和北京的其他醫院。
首次問診：2022年1月
基本信息： 女 60歲
疾病描述：CT發現雙肺部結節，偶有胸部骨頭痛，無咳嗽。
希望得到的幫助：雙肺結節需要怎樣處理，是不是一定要手術。
圖像展示：
我的回復：
看了電子版的，意見如下：1、兩側均考慮惡性，左上葉的是主病灶；2、左上病灶有血管彎以及淺分葉，有微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌的貼壁為主型的可能，存在一定風險，即使先隨訪，估計也在近年是要手術的，因為位置好，還不如早點單孔楔形切了更穩妥；3、右下病灶密度低，有血管穿行，輪廓清楚，也基本上是惡性的，但鑒于總體密度低，原位癌可能性大點，不能除外微浸潤。由于相較于左側，它的風險更低，可以先隨訪。以后如果進展也可手術切除。也是可以楔形切除的。兩側楔切對肺功能影響不大的，治療效果也是非常好的。
再次問診：2022年11月
疾病描述：葉主任您好！2022年11月復查了ct，請您幫助看看結節情況，是可以繼續觀察還是要手術。謝謝您！
圖像展示：
我的回復：
左側再不開怕有危險了，已經有實性成分。右側不急。
結友主要糾結于一是怕開了刀，生活質量受影響；二是回武漢開還是在北京開，抑或來杭州開。最后的決定是來杭州，因為她說看了這么多醫院從來沒有醫生像我這么細致為她分析，陳明利弊，并言語之間是真正站在病人的角度考慮問題，為病人著想。
（二）初來杭州得新冠
來杭州后是2023年春節之前，剛好在新冠疫情防控政策變化的節點上，來時要求核酸陰性，入院后結果防控措施調整，病房里有了許多發燒的病人，結友也早早受染。開始我們還對癥處理，服中藥，口服消炎藥，但后來咳嗽老不好，比她遲發燒的都做了手術出院了，她還在咳嗽。做了胸部CT發現合并新冠肺炎了：
我們來看影像：
病灶1：左上葉尖后段磨玻璃結節，磨玻璃密度密度較低，邊緣少許偏實性成分，整體輪廓較清，灶內有血管穿行。
病灶2：右上葉近縱隔處磨玻璃結節，瘤肺邊界清，收縮力不明顯，未見顯著實性成分。
病灶3：左上葉混合磨玻璃結節灶，鄰近葉裂沒有牽拉，血管彎征明顯，瘤肺邊界清。
病灶4：左上葉微小磨玻璃結節灶，邊緣略模糊，密度稍不均。
病灶5：右下葉磨玻璃結節，有明顯血管進入，貼著胸膜，沒有胸膜牽拉，病灶密度欠均，整體輪廓與瘤肺邊界清；
病灶6：左下葉磨玻璃結節，明顯血管進入，灶內血管穿行，病灶輪廓與瘤肺邊界清楚，鄰近胸膜，牽拉不明顯。
病灶7：右下葉混合磨玻璃結節，有淺分葉征，灶內有偏實性成分，瘤肺邊界與輪廓清楚，邊緣不平似有小的毛刺樣征。
病灶8：右下葉片狀磨玻璃影，表面不平，輪廓欠清，有血管進入，灶內密度不均。
病灶8：右下片狀模糊影，部分區域輪廓與邊界欠清，像炎性些；
病灶9：左下葉混合磨玻璃結節，瘤肺邊界與輪廓清，邊緣不平毛糙。灶內密度不均。
病灶10：右下葉混合磨玻璃結節，點狀偏高密度，有血管進入，表面不平；
病灶11：左下葉云霧狀磨玻璃影，但輪廓與界限清楚，也有血管進入，胸膜牽拉不明顯。分葉征明顯。
病灶10：右下磨玻璃結節，輪廓與邊界清；
病灶11：左下葉混合磨玻璃結節，灶內血管穿行，見血管進入；
病灶12：右下葉淡磨玻璃結節，輪廓較清，但瘤肺邊界部分區域不清，有血管穿行。
病灶13：右下葉分葉狀混合磨玻璃結節，有血管進入并穿行，灶內血管異常增粗，整體上感覺有收縮力。病灶輪廓與瘤肺邊界清。
大家瞧瞧哪些是腫瘤，哪些是新冠肺炎？如果沒有之前的影像截圖，大概真的是很難區分的。當然新冠期間如果查出磨玻璃病灶，我們一定不能急，先緩一緩，等炎性病灶吸收后，腫瘤的真面目就顯露出來了。下面是新冠明顯吸收好轉后同樣位置的對比圖：
但是由于新冠感染之后，又影響肺部的，文獻報道認為過7周以上再進行肺部手術，圍手術期的風險才會降至正常水平，否則危險性增加。所以即使后來呼吸道癥狀輕微了，也早不發燒了，但我們還是建議結友先回家過年，囑年后再約時間來手術。
（三）再下江南除病魔
年后過了元宵，結友與我聯系，劃算再來杭州手術。我們與科室講好，給她留好單人間（結友要求）；她們夫妻倆買好車票做好再次動身來杭州的準備：
影像展示與分析：
左上主病灶出現，密度較低，但內部其實并不均勻，整體輪廓與邊界是清的，見到有血管進入。
邊緣不平，鄰近胸膜似略有影響，內部密度不均，有的區域有小空泡樣征。
靠胸膜側邊緣有毛刺樣，并有胸膜被牽拉的感覺。
邊緣毛刺與微血管進入。
灶內出現了實性成分（粉色箭頭）；邊上有血管走行，略受影響。
灶內不均質，有實性成分，整體輪廓較清；病灶內部有血管走行（桔色箭頭）。
多處見微血管進入或穿行；病灶輪廓與瘤肺邊界清。
病灶邊上有血管，感覺略受影響偏向病灶側點的。
邊上的血管發出很細的分支進入病灶。
右側次病灶出現
右側病灶在下葉基底段雖然密度還低，但輪廓也是清楚的（紅色箭頭），而且有血管進入，血管也是異常增粗的（桔色箭頭）。
血管穿行明顯。
總體密度較低。
密度很淡。
輪廓卻是較為清楚的。
邊緣區域。
靶掃描重建后顯露明顯的不均質、灶內血管穿行（桔色箭頭）以及實性成分（粉色箭頭），而且淺分葉也明顯（磚色箭頭）、輪廓與瘤肺邊界清楚（紅色箭頭），是非常典型的惡性影像特征。
病灶密度不均雜亂，而且多支血管在灶內穿行呈網狀。
上圖顯示血管分支進入并穿行（長桔色箭頭）以及邊緣少許毛刺（紫色箭頭）；表面分葉明顯（磚色箭頭）；灶內實性成分可見（粉色箭頭）。此圖也是非常典型惡性的，而且不像原位癌或微浸潤性腺癌，而以浸潤性的可能性更大。
磨玻璃密度結節中血管穿行，而且血管是有異常增粗的。邊緣毛刺也較為明顯。
上圖主要示病灶內血管穿行以及其密度雜亂不均的樣子。
影像印象：
左右兩側的磨玻璃病灶都要考慮是腫瘤范疇的。其中左上葉的是混合磨玻璃結節，有諸多惡性影像特征，而且隨訪是有進展的，實性成分是增加的，所以考慮是浸潤性腺癌，不能再隨訪了，再等怕有預后不良的風險；右下葉的病灶雖有血管進入，但腫瘤本身的密度仍低，隨訪對比進展也不明顯，應該仍可再隨訪。
臨床決策：
手術是肯定要做的，如果不考慮兩側同時做，那么顯然更有危險性的是左上葉的。考慮楔切、段切還是葉切來講，我們醫院以馬勝林教授為領銜的肺癌多學科診療團隊的意見是：左上病灶雖考慮浸潤性腺癌可能性大，但其實性成分占比并不大，病灶的大部分仍是磨玻璃密度，而現在有許多研究表明磨玻璃為表現的早期肺癌不容易轉移，預后非常好。
再加上結友右側還有病灶也是考慮腫瘤范疇的，以后也是遲早要手術的。而這次的左上病灶位置比較好，能楔形切除。所以可以考慮選擇損傷最小的單孔胸腔鏡下左上葉部分（楔形）切除，淋巴結可考慮采樣活檢。這既是因為病灶以磨玻璃成分為主，實性占比足25%，也是因為右側仍有病灶，一定程度上也是妥協性選擇。有關磨玻璃為表現的早期肺癌的治療效果，最新有篇研究的結果也顯示楔形切除可以是首選的：
最后結果：
經過與結友的充分溝通，最后選擇左上葉部分切除，淋巴結考慮采樣。胸外科手術團隊為其進行了“單孔胸腔鏡下左上葉部分切除加淋巴結采樣術”。手術當然非常順利，術后對肺功能影響甚微，恢復也非常快。下面是大體標本的樣子：
確實只是密度略為異樣的小小的病灶，大概只有我的指甲蓋的三分之一還不到。術中快速病理示：浸潤性腺癌，最大徑1.0厘米，貼壁占60%，腺泡型占40%。
后續石蠟病理示：
病理類型與快速切片一樣，而且沒有氣腔播散、脈管侵犯或胸膜累及，Ki-67為8%陽性。那么含貼壁不含高危亞型的類型5年生存率有多少呢？
有學者做過研究統計，沒有微乳頭或實性亞型，且含貼壁亞型的浸潤性腺癌5年生存率達98.4%。當然也有些研究比這個更好的。
感悟：
肺結節現在真的是常見病，而且只要常規開展胸腔鏡手術的醫院，普通的楔形切除、肺段切除以及肺葉切除都應該是常規開展的。但不同醫生的區別在哪里呢？我認為最重要的有兩點：一是干預時機的準確把握。如果過于積極干預，過早將創傷加到機體上，而事實上隨訪3-5年或以上再干預也不影響效果的話，當然遲點干預為好；而若本該干預了的，結果舉棋不定，錯失良機當然也是不妥的。
二是手術方式的決策選擇。如果把簡單楔形切除就能達到根治的病灶復雜化，做機器人輔助的肺段或聯合亞段切除，或病理浸潤性癌就直接標準的的肺葉切除加淋巴結清掃，那么其實是隱形的過度治療，即使符合指南精神。
試想，本不必做這么復雜的手術的，你做成精品又何益呢？而往往大醫院的教授，他的意見是不容患者反駁的，根本沒有商量溝通一說。而在我們團隊，醫患的溝通非常充分，我們會將為什么考慮這病地要干預處理、有哪些特征支持它是惡性、有什么特征表明能隨訪或該手術了、不同的手術方式的利弊和對機體的影響等方面都會詳細說明，基本上在我們這開刀的結友，都有加了微信，隨訪可咨詢聯系溝通與解惑。這，我想大概是我們與大型醫院的最大區別！我想也是正常醫患關系該有樣子。
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