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手術病例分享：
前言：我們在臨床中，如果查出肺部病灶考慮肺癌，從病灶本身看仍能手術治療時，是否手術很大程度上主要評估是“能否耐受手術”？而評估的最主要風險一是心肺功能狀況；二是年齡因素。
今天我們以一個病例為例來聊聊到底多少年紀算高齡從而不能耐受手術的問題。其實經常聽有些患者家屬會講“醫生，雖然是早期肺癌，但他（她）年紀太大了，我們怕吃不消開刀，如果不開刀，還有什么辦法治療？”。
也有時候患者與家屬很想開刀，只要能手術有非常強的手術意愿，但醫生會說“年紀這么大，手術風險太大，建議保守治療（或消融、或放療、或化療、或靶向治療等）”。那么年齡到底多大算“太大”呢？顯然這是個模糊與不同人有不同理解的概念。
我們的想法是看整體的身體狀況，如果日常活動沒有問題、生活能夠自理，能一口氣上2樓或3樓、平路上普通速度行走沒特胸悶氣急、靜息狀態。下沒有哮喘等情況，總體上心肺功能就過得去。不能特別去在意具體年紀，另外當然還要結合病灶的位置，預計切除的范圍、手術時間以及患者本身的意愿等綜合考慮評估。今天我們分享的這例結友是位已經86歲高齡的肺結節患者，我們來看看他的情況。
病史情況：
結友某A，男性，86歲，是同事的老鄉，同事開始叫我看他的片子時，我感覺這個病灶輪廓顯得偏模糊了些，收縮力也不明顯，不是很像惡性。我說如果是首次發現，或新冠期間發現，建議先過4個月左右復查了再看。但同事與某A家屬聯系后，說是發現已經快一年了的。那我說基本上是要考慮肺癌的，建議如果全身情況還可能，盡量爭取手術治療。
影像展示與分析：
平掃上最大層面是模糊的磨玻璃影，輪廓不是很清楚，密度也顯得散在，真的不是很像惡性。但它有個特別讓人不放心的地方是與胸膜接觸這側有輕微的胸膜牽拉（藍色箭頭）。這種密度與形態的結節，會有胸膜影響，按炎性好像不太能夠解釋。再加上前側似見血管進入。所以我覺得初次發現先適當隨訪，如果已經隨訪過，則要考慮惡性。
靶掃描顯示了更多細節信息：病灶雖密度不太致密，但整體上輪廓還清（紅色箭頭）；有血管進入病灶，而且血管沒有越遠側越細（桔色箭頭）；病灶與胸壁間有間隙存在（黃色箭頭），這在炎性病灶中多應該因伴水腫瑞間隙模糊或消失的。
病灶血管征；整體輪廓較清；胸膜間隙征存在。
微血管進入；灶內實性成分（粉色箭頭）；胸膜牽拉征（藍色箭頭）；整體輪廓清。
整體輪廓清，瘤肺邊界不太清；灶內實性成分；胸膜輕微牽拉；胸膜間隙征存在。
多支血管走向病灶，病灶整體模糊，胸膜有牽拉。
灶內血管穿行（桔色箭頭）；輪廓較清（紅色箭頭）；胸膜間隙征（黃色箭頭）。
灶內血管進入并穿行，病灶密度雜亂不均；輕微胸胸膜影響；病灶瘤肺邊界不清。
病灶血管進入（桔色箭頭），發現細小分支進入（長桔色箭頭）；胸膜間隙征（黃色箭頭）；整體輪廓較清（紅色箭頭）；灶內偏實性成分（粉色箭頭）。
影像印象：
右下葉這個病灶，它不符合惡性的最主要征象是瘤肺邊界欠清，感覺病灶顯得偏散了點，不太致密。但它仍然有許多傾向惡性的特征，包括血管征、胸膜牽拉、密度雜亂、整體輪廓尚清以及隨訪持續存在等。尤其是隨訪持續在，則普通炎性的可能性就幾乎不太會，肉芽腫性炎或慢性炎密度要更高一些，良性腫瘤顯然不像的。那就肺癌的概率非常大。
臨床決策：
1、右下病灶考慮是肺癌，干預處理還是只等待觀察：惡性病灶，目前小，隨訪持續存在，灶內有實性成分，而且有血管征與胸膜牽拉，若以后也不打算處理，能活多久活多久，那么就不用管它，只需隨訪，甚至也不一定要隨訪，因為年紀大了，等了隨訪進展，也不手術或不做其他處理的，那查了有進展又如何，還不是一樣的結果？某A家屬是考慮要干預處理的。
2、選擇保守治療還是外科手術治療：保守治療如果是化療、靶向治療或免疫治療，需要明確病理類型，并送免疫組化、基因檢測等化驗。需要做肺穿刺活檢。這個位置穿刺稍偏低了點，呼吸情況下可能容易影響到膈肌，而且不太致密，穿刺假陰性可能性也較大。再都如果明確后86歲年紀是否能耐受化療？靶向若沒有合適突變怎么辦？如果選擇手術治療，要考慮的是這么大年紀吃不吃得消的問題。
3、年齡在外科手術治療中的考量因素是怎樣的：我們先看2022年版衛健委的肺癌診療指南，提到年齡的只有下面這里：
年齡大于75歲且頸動脈狹窄大于50%或75歲以下頸動脈狹窄大于70%；另外是80歲以上需要全肺切除。這兩點是手術禁忌證。某A的術前檢查情況不存在這兩種情況中的一種。
在《胸外科圍手術期肺保護中國專家共識》中術前危險因素評估中指出，年齡大于70或75歲是術后肺部并發癥發生的危險因素。但其實也沒有說，超過這個年齡就不能手術，只是并發癥發生的風險大了些。所以按現有資料，某AI不存在絕對的年齡手術禁忌證。
4、消融與手術的權衡：消融的適應證是這樣表述的（詳見：理論學習（2022.10.7）：一文講明白如何看待消融在肺結節治療中的作用）。我總結歸納下的意思其實是：”心肺功能不能耐受手術或不愿手術、無法再次手術或手術反正切不光、證實惡性范疇或惡性可能性大“。
而如果能耐受手術，顯然手術是首選的，我們其實不用什么數據來證實的，只要想想腫瘤被完整切掉了，與腫瘤還在體內，只是燙燙掉或凍凍掉，哪個更加徹底，還需要比較嗎？這時候關鍵是看吃不吃得消手術，吃不消，那當然退而求其次，可考慮其他局部治療措施。
還有就是如果病灶不能楔形切除，得切肺葉，雖然吃得消，但生活質量受影響較大，這時候如何權衡腫瘤治療的徹底性與生活質量保證性之間的矛盾。所以我的想法是”在肺功能差，肺葉切除可能明顯影響術后生活質量，糾結于選擇哪種局部治療措施時：能楔形切除的肯定選手術；需要肺段切除的酌情權衡；必定需要肺葉切除的可選消融或SBRT（按指南優選SBRT）“。
真正如果全麻與楔切都吃不消做的，其他治療手段也挺懸的！個人以為真正最該選擇手術之外的局部治療措施的應該：一是確實肺功能很差，吃不消單孔胸腔鏡楔形切除的；二是多發病灶，主病灶手術切除，次病灶也有較大風險（比如也考慮浸潤性了或都微浸潤性腺癌且隨訪有進展），但無法全部切除干凈時針對次病灶的權宜之計。
5、某A年齡雖大，但講話中氣挺足，日常生活都能自理，沒有喘或活動后胸悶氣促等癥狀，血氣分析正常。我們的想法是：年紀大了，病灶又不大，也不是完全實性，位置又這么好，如果局部楔形切除掉，效果必好于其他非手術的局部治療措施，術中不需要行淋巴結采樣，也不用給予術后輔助治療。
只要能耐受全麻，就能耐受楔形切除。因為單孔胸腔鏡下的微創楔形切除對肺功能的影響甚微，切除的肺組織范圍也小、手術又快，麻醉時間也短。綜合權衡利弊，手術應該是首選方案。
年紀大不是萬金油，哪里需要裝哪里，隨意就扣上吃不消手術的帽子。立足不同治療方案對患者的利弊，陪患者走、聽患者講、觀患者貌，綜合細致評估手術耐受性，不輕易否定尚能手術的早期肺癌接受手術的機會，也不死板教條追求標準化的根治方式。利弊權衡才是根本！
最后結果：
某A經過術前常規檢查與準備，胸外科手術團隊為其進行了“單孔胸腔鏡下右下葉部分切除（楔形）術”。手術順利，術后標本如下：
感覺與平常的腺癌不太一樣，不是很致密，有點肉肉的感覺。當時我還以為會不會是肉芽腫。但快速切片病理示：
原來是粘液腺癌！難怪有些怪怪的。
感悟：
在早期肺癌，尤其是肺小結節的治療中，年齡的禁忌其實不能只年多少歲，而是結合病灶密度、形態、位置、發展速度以及患者的日常生活情況、活動耐力、有無肺部慢性器質性疾病，再結合擬定的手術切除范圍、預計對肺功能的影響等綜合評估權衡利弊來考慮。
就如此例，某A術后第一天拔除引流管，術后第二天拍胸片見余肺復張良好，沒有明顯積液；術后第三天出院休養。他的恢復情況非常好，與年輕人的肺楔形切除無異。如果術前只看著86歲高齡，選擇非手術治療的其他方法，必沒有把病灶全部完整切掉了滅得徹底。至于真萬一會有轉移，那到轉移時再說唄！關鍵是如果事實沒有轉移，則這樣就是治愈了呀！
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