肺腫物中這兩種最難鑒別的疾病居然水乳交融長一塊！

（文中含手術標本展示，請敏感者謹慎點擊閱讀）

手術病例分享：

前言：我們說肺內實性占位性病變，其實很難鑒別是肉芽腫與肺癌，因為都可以有不均質的強化，PET上有代謝增高，形態上也可類似，邊緣也可都分葉。有時候即使手術切下來剖開來看，肉眼也沒法區分，病理才是金標準。當然因為肉芽腫性炎最常見的是結核性的，如果有結核化驗檢查方面的陽性結果，則有利于傾向結核的診斷，如果腫瘤指標高，或結核隱球菌方面均陰性，則更要傾向腫瘤的診斷。可是臨床病例總是沒有按書本上來長的，許多時候鑒別是困難的。今天分享的這個病例，居然肉芽腫與肺癌在一塊長，確實是罕見的。

病史資料：

我們先來看他的病史：

患者，男性，因咳嗽咳痰伴胸痛入院。在當地已經做過CT平掃和增強，均考慮是非腫瘤性可能性大，平掃是說右肺感染考慮，增強是說支氣管內粘液栓伴肺不張及炎性變。

我們再看他的影像資料：

病灶位于右上葉，這里開始出現，見它比較散在，邊緣區域是磨玻璃成分（綠色箭頭），而且散，部分區域密度高，是實性的（紅色箭頭），從實性成分到磨玻璃成分再到正常肺組織是有移行漸變過程的（磚色箭頭）。

病灶實性部分增加，邊緣區是斑點狀的，密度是磨玻璃或點狀實性，輪廓不清，邊緣模糊，有移行區域。

病灶較大，影響周圍區域，磨玻璃部分密度較低，像水腫些。

實性部分有點大，而且實性部分的輪廓感覺不大平，有分葉狀。病灶與胸壁間這么大片的“炎性”病灶怎么還有間隙呢（黃色箭頭）？也就是說有中間低密度區，“炎性”沒有波及胸壁處？

實性部分有分葉征（紫色箭頭）；病灶大部分是實性的，表面不平；與胸壁間有間隙征（黃色箭頭）；病灶從實性到正常肺組織是漸變的移行變化的（磚色箭頭）；磨玻璃成分密度偏低偏模糊（綠色箭頭）；整體輪廓欠清，邊界也不清。

較大病灶，胸膜間隙征、磨玻璃偏糊，密度改變有移行。

上圖也顯示病灶輪廓欠清，密度移行以及胸膜間隙征。

上圖周圍水腫炎性的區域占比較病灶最大徑處大一些。

實性病灶伴周圍滲出性改變的樣子；但胸膜間隙征仍明顯（黃色箭頭）。

上圖顯示怎么斜裂有向病灶側牽拉呢？如果是炎性水腫性的病灶，應該更平一些，凹向病灶側是不太應該的（桔色箭頭）。

上圖也顯示葉裂牽向病灶側

上圖是平掃的縱隔窗

上圖是增強的縱隔窗，我們發現病灶內有低密度液性暗區，靠邊緣部位（藍色箭頭）。同樣顯示胸膜間隙、實性部分的表面不平以及密度不均。

上圖也是縱隔窗，顯示病灶密度不均，胸膜間隙以及表面不平。但隆突下腫大淋巴結卻不明顯。

影像印象與考慮：

我們剛接手這個病人時，科內討論認為，右上肺這么大的病灶，如果是感染性的，雖然有咳嗽咳痰，但沒有發燒癥狀，普通的炎性是不符合的；從影像上看，實性部分不平分葉、胸膜間隙征，整體看實性密度的部分覺得有膨脹感，也就是說感覺病灶鼓鼓的的感覺，況且葉裂牽向病灶側也是與炎性不符合的。所以我們一邊抗炎，一邊查結核方面的相關化驗，一邊聯系氣管鏡檢查。若氣管鏡陰性，考慮肺穿刺活檢。雖然影像上像炎性，臨床上也有呼吸道癥狀，但前面說的許多特點解釋不通，所以惡性是不能除外的，而且可能性較大。

其他檢查：

T-SPOT陽性！

結核抗體陽性！

痰找抗酸桿菌陰性。

血常規CRP偏高，白細胞與中性粒細胞正常（這與急性感染是不符合的）。

腫瘤指標有部分輕度異常，但說不上有什么特異性。

氣管鏡檢查：

氣管鏡示上葉后段亞段開口粘膜增厚向腔內突出，管腔閉塞；上葉前段開口疤痕性狹窄。

病理出來是鱗癌！

當時病理出來之前抗炎治療后復查過胸部CT平掃：

病灶抗炎治療后略有好轉，主要是周圍磨玻璃的模糊區域有所好轉，但實性部分感覺變化不明顯。

因為病理出來已經是過年之時，病人已經先出院。所以病理出來后確診是肺癌，年后又重新辦理住院來手術。

最后結果：

我們為其進行了胸腔鏡下右上葉切除加淋巴結清掃術，雖在鏡下完成手術，但腫塊太大，拿不出來，后來取標本時延長了切口。下面是大體標本的形態：

病理報告居然示鱗癌最大徑才2厘米，其他是伴周圍肉芽腫性炎，總范圍達6.5厘米！清掃的淋巴結均是陰性的。

感悟：

肺癌合并肉芽腫如果不在同一部位，比如不同肺葉或同葉不同位置，都是可以的，也常見些。像此例肉芽腫與肺癌融合在一塊，形態巨大的腫塊，這真的挺少見的。回顧分析此例，難怪覺得有些地方像炎性，有些地方像惡性，某些特征無法用良性或炎癥來解釋。但確實，給人的感覺不舒服，總覺得這病灶怪怪的，當時若氣管鏡陰性，那也是要建議過些天再安排肺穿刺活檢的。

這種肺內病灶影像與癥狀或相關化驗不能相互印證時，一定要取得病灶依據，確診才能放心。當然這例如果肺穿刺，見到肉芽腫性炎，是不是就放心了呢？答案仍是不能放松警惕的。若假定氣管鏡陰性，穿刺示肉芽腫性炎（這種可能性非常大，因為從術后病理來看，大部區域還是肉芽腫），也仍不能完全除外惡性，畢竟腫塊太大，那樣可能會建議短期復查或仍經過細致溝通后手術。

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