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手術病例分享：
前言：肺磨玻璃結節到底要不要手術，是考慮惡性范疇的都發現即手術，還是觀察隨訪有進展再手術，抑或觀察隨訪不消失吸收后手術？其實這是不同醫院不同醫生會有不同理解和理念的。這也是為什么結友找不同醫生看，會有不同意見或建議。今天分享的這個病例，也是磨玻璃結節，是否要手術我們是如何考慮的呢？
一般情況：
杭州的某A，男性，今年55歲，檢查發現右肺結節半年入院。腫瘤篩查指標正常，呼吸道癥狀不明顯，日常活動不影響。
影像展示與分析：
平掃示右下葉胸膜下淡磨玻璃結節，密度稍不均，似見微小血管進入。
中間有少許密度偏高成分，胸膜略有牽拉的樣子。
病灶有空泡征以及微血管進入。
胸膜輕微牽拉影響
靶掃描上面層面見病灶邊緣好像有些模糊，不是瘤肺邊界清楚的表現（綠色箭頭）；但有血管進入（桔色箭頭），中間有空泡征，其壁密度較高（黃色箭頭）；胸膜處有影響，但牽拉力不太明顯，也是偏模糊的。單從此層面看不是典型惡性的影響表現。
上面的層面則是惡性可能性大的，瘤肺邊界清楚（紅色箭頭），密度不均，灶內似見血管征（桔色箭頭），中間有空泡征（黃色箭頭）。
密度不均明顯，而且多處小空泡征（黃色箭頭）；界限與邊緣清楚（紅色箭頭）；胸膜處有牽拉影響（藍色箭頭）；也有小血管進入（桔色箭頭）。
上圖更明顯，整體輪廓清，瘤肺邊界清，有明顯微小血管發出進入病灶，這么淡的密度卻有胸膜牽拉。
上圖由于中間偏實性部分密度顯得有點高，輪廓不是太清，反而有些像細支氣管擴張伴慢性炎或周圍纖維增生。但縱觀不同層面，用慢性炎是不能解釋的，還是腫瘤的關系。
病灶與血管間隙不清，灶內密度不均，微血管進入以及胸膜牽拉都明顯。
影像印象與臨床決策：
右下這個磨玻璃結節發現已經半年，隨訪沒有好轉，雖然密度不算高，但其內有密度偏高的成分在，而且合并空泡征、血管征、瘤肺邊界清以及胸膜牽拉凹陷，是較為典型的惡性影像表現。不過由于密度總體不高，大概至少是微浸潤性腺癌，應該比原位癌或不典型增生要厲害，也有可能會是浸潤性腺癌的貼壁為主型。
鑒于位置好，局部楔形切除方便，可以考慮單孔胸腔鏡下楔形切除或加淋巴結采樣。若對手術比較抗拒，也可不超過半年復查隨訪，再有進展再手術，但基本是跳不過手術治療的。所以經醫院肺癌多學科一體門診討論，認為傾向考慮手術切除。
其他因素的考慮：
這個病灶位置鄰近胸膜，大概率術中能從表面見到的，本術前可以不定位。但由于上葉多處有胸膜粘連的間接征象，如下圖所示：
多處胸膜下粗糙，不光滑，肺尖還有纖維增生性病灶，所以怕術中粘連，影響從表面觀察尋找病灶。經與患方溝通后手術前先請影像科陶志剛主任定位：
紅色箭頭指的是病灶，紫色箭頭指的是定位鉤針。
最后結果：
胸外科手術團隊為其進行了“單孔胸腔鏡下右肺下葉部分切除加淋巴結采樣術”，下面是大體標本情況：
病灶表面觀
病灶剖面觀
略顯意外的是術中沒有發現胸腔粘連。
術后常規病理微浸潤性腺癌，切緣陰性，未累及胸膜。淋巴結第7組、第8組、第9組以及第10組采樣均陰性。
感悟：
肺磨玻璃結節當其位于微浸潤性腺癌，而又能局部楔形切除時是最為合適的干預時機。因為它不像原位癌或不典型增生仍不屬于肺癌階段，切了有時感覺略早了些；又不如浸潤性腺癌階段給患者帶來的壓力那么大。當然要從影像上直接判斷病理還做不到百分之百，影像表現也存在交叉的可能性。
但我們的想法是綜合病灶的位置、形態、惡性可能性大小、手術創傷大小、是否多發、年紀、心態以及手術風險等綜合來評估考慮與權衡。手術的利大于弊就開刀、手術的弊大于利就隨訪、利弊難定就可再糾結下。
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