這個肺結節位置挺尷尬，到底該怎么切最優？

（特別提醒一下：文中含手術標本展示）

手術病例分享：

前言：隨著肺結節檢出的增多，雖然說早期肺癌手術指南的標準術式仍是解剖性肺葉切除加淋巴結清掃術。但實際上，特別是隨著磨玻璃為表現肺癌的增多，手術怎么切，楔形、肺段還是肺葉切除是個仍在糾結與爭論的話題。

而且不同的醫生理念也不一樣、采取的術式也會有不同，甚至有的還建議機器人輔助下手術，也有很多聯合亞段切除的手術視頻演示。但我個人其實挺反對過于迷信或推崇肺段切除，因為如果腫瘤沒有轉移，楔形切除也解決問題；如果腫瘤有轉移，段切反正不夠。

所以位置若能簡單楔形切除的，我都推薦楔形切除，有時加淋巴結采樣。特別是影像上是磨玻璃密度、病理上是原位癌或微浸潤性腺癌，本身都是局部完整切除即治愈的。何必摒棄簡單的楔切而選擇復雜費時而且花費更多的肺段切除呢？今天分享的這個病例，病灶位置若顯尷尬，不同醫生選擇的手術方式可能更容易有差異。我們來瞧瞧：

患者女性，檢查發現左肺結節。沒有癥狀，腫瘤指標正常。

先來看影像：

平掃最大層面就是上圖，位置顯得比較靠中間，但也不是靠肺門部的。

上圖顯示病灶磨玻璃密度，輪廓與瘤肺邊界清，旁邊有血管走行，而且似見微小血管發出進入病灶。

灶內似乎有小點狀高密度，考慮穿行血管可能性大。旁邊的小血管有發出微小分支進入病灶。

血管進入，總體輪廓與瘤肺邊界很清楚，表面略不平，有凹凸。

病灶呈淺分葉狀，部分邊緣似見細毛刺樣，微血管征可見（多處）。邊界與輪廓清。

病灶血管走向它，并有分支發出進入；灶內血管斷面可見；有的區域見小空泡征（黃色箭頭）

微血管發出并進入，輪廓清。

邊界、微血管、密度稍不均。

病灶表面不平，有灶內血管走行，密度稍不均，但除了血管，腫瘤的實性成分不明顯。

影像印象：

左上葉這個病灶是較為典型的惡性影像表現的，整體輪廓清、瘤肺邊界清楚、多處血管走行并發出分支進入、灶內血管截面可見、淺分葉征、密度略不均、小空泡征、細毛刺征等均可見。但由于腫瘤有形成分沒有見到明顯實性的（血管穿行不算）。總體密度又稍偏高，所以性質應該以微浸潤性腺癌可能性較大，當然不能除外原位癌或浸潤性腺癌貼壁型。

臨床決策：

這個病灶考慮惡性，應該考慮手術切除為宜，但從密度與影像特征來看，轉移幾乎是不可能的，手術如果完整切除應該就治愈了的。但這個位置，說深不是太深，說淺也不淺。感覺楔形切除有點深、肺葉切除有點淺、肺段切除較為合適。

雖然沒有做三維重建，但大概的位置應該是前段與尖后段交界處附近的。單純做前段或尖后段均不大可靠。聯合亞段做則相對較為很雜。手術組討論，認為只要病灶完整切除就可以的情況下，還是考慮盡量簡單化。定位結節有困難，因為位置太深，進胸后很難觸及定位醫用膠或定位鉤。

但我們考慮，其實醫生并不需要知道結節的具體位置，它距離肺尖約41.25毫米（在平掃CT上數第幾層，每層1.25毫米間距），只是當進胸肺萎陷后要估計這4厘米左右的距離 ，而且要切在病灶下方，也就是說要肺尖最高處下來6厘米左右如何確定是個要緊的事。

由于肺膨脹與萎陷情況下有區別，而且肺的不同部位并不一定都按比例萎陷，所以確定結節所在的平面，然后在此平面以下用切割縫合器逐把離斷是最為簡單方便的術式。這樣的話，我們與影像科陶主任聯系，建議他幫忙將定位膠直接注射在結節同平面的胸膜下就可以，我們術中發現定位膠，就知道正對的深部就是結節所在平面，在其以下離斷就可以了。

最后結果：

下面是術前定位的影像：

上圖示術前定位，藍色箭頭示醫用膠打在胸膜下；紅色箭頭示病灶所在與之同一層面。

我們為其實施單孔胸腔鏡下左肺上葉部分切除，并在等快速切片期間淋巴結予以采樣。上圖是病灶的樣子，切面灰白，沒有包膜，肉眼看就是像腫瘤的。

病理示：微浸潤性腺癌。

感悟：

這個病例的病灶位置，如果是建議做聯合亞段切除（或機器人輔助下手術）是合理的、建議做前段切除加尖后段的亞段切除也是合理的、建議尖后段切除加部分前段的亞段切除也是合理的，甚至固有段切除也是可以的，如果部分醫生告訴病人位置不好，需要肺葉切除，術后又確實是早期肺癌，同樣是可以的。

但我想，其他的方法都沒有我們采用的這種方法簡單、高效、風險小、費用省、恢復快、維護肺功能好。雖然這樣做的技術含量并不高，但用心去思考，又到病人最有利，何必去簡從繁呢？

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