病例分享：又一例，這招判斷這一類肺結節性質屢試不爽！

（文中含手術標本展示，請謹慎點擊閱讀）

手術病例分享：

杭州的某A，今年67歲，前些天來我門診咨詢肺結節，他的結節查出來已經有8個多月了，中間也復查過，對于是否要手術，以及確切為什么性質，醫生的說法也不一致。因為聽說我們看結節比較細致，術前影像判斷與術后病理的符合率比較高，而且手術方式的選擇站在病人的立場，到我們這邊看過的病人口碑都不錯，所以來到杭州市腫瘤醫院周二我的專家門診看診。我們來瞧瞧他的結節，到底要考慮是什么性質。

薄層平掃上看，病灶在左下葉，整體輪廓較清，部分區域密度偏低，有的邊緣界限略模糊，鄰近胸膜有影響，病灶內部密度欠均勻，部分層面見有微血管進入。總體感覺基本上是惡性的。我們再來看靶掃描提供的更多細節信息：

病灶表面不平有淺分葉，灶內密度欠均勻；有微小血管進入（桔色箭頭）；部分邊緣處有毛刺征（紫色箭頭）；整體瘤肺邊界清（紅色箭頭）。是較為典型的惡性影像表現。

病灶內部有點狀偏高密度，鄰近胸膜有影響（藍色箭頭）；部分邊緣有短細的毛刺樣征（紫色箭頭）；輪廓與瘤肺邊界清（紅色箭頭）；灶內有血管貼邊或穿行（桔色箭頭）。

明顯而典型的血管征（桔色箭頭），就像果實掛枝頭的樣子；病灶輪廓與邊界很清楚（紅色箭頭）；鄰近胸膜略有牽拉（藍色箭頭）。

總體密度不均，有一定的膨脹性。

影像印象與臨床考慮：

左下磨玻璃結節，沒有顯著實性成分，但有毛刺征、胸膜牽拉、淺分葉、血管征以及灶內密度不均。磨玻璃部分密度較低。這是典型惡性范疇的影像表現。但到底會是什么性質，不典型增生還是原位癌，抑或已經是微浸潤或浸潤性腺癌了？我們如何從影像上去判斷病理性質？

其實我覺得我不止一次分享過下面這個理念：如果磨玻璃結節的密度較低，感覺傾向不典型增生或最多原位癌，如果再加上血管征，則基本上容易是微浸潤性腺癌！是否手術，我們要考慮病灶是否多發、腫瘤位置是否方便楔形切除、病人的思想狀態以及年紀等綜合考慮。

因為微浸潤也是能非常安全隨訪的，即使出現少許實性成分的浸潤性腺癌，也是多為安全的。對于此例來講，他是孤立性肺結節，位置鄰近胸膜能楔形切除，病理考慮微浸潤性腺癌可能性大（也不能除外浸潤性腺癌的貼壁型，但預后不什么不同），加上已對隨訪過8個月，我的意見是可以考慮單孔胸腔鏡下楔形切除了，淋巴結可以采樣，也可不采。

但一般病灶切下后等快速切片的結果也要時間，萬一是浸潤性的，沒有采過淋巴結病人心理會不踏實，而且怕同行有時會認為浸潤性癌怎么連淋巴結情況也沒有。所以在等冰凍快速切片期間可以考慮淋巴結采樣下。

最后結果：

結友聽從我們的建議，辦理了住院手續。經過必要的術前檢查和準備。我們手術團隊為其進行了“單孔胸腔鏡下左下葉部分切除加淋巴結采樣術”。下面是標本情況：

標本表面觀，見局部胸膜處灰白，有所牽拉皺縮。

剖面灰白，肉眼看也是像惡性的，但確實不是很致密。

快速切片示微浸潤性腺癌。

淋巴結采過第7、8、0、10組均未見癌轉移。

感悟：

肺磨玻璃結節的性質判斷，如果是“腺體前驅病變的密度+血管征”基本上等于微浸潤性腺癌。是否手術還是繼續隨訪，基于病灶的位置、進展情況、是否多發、病人年紀、心態，關鍵是能否簡單楔形切除這些因素綜合評估考慮。總體上要切肺葉的不必太著急，能楔形切除的可以積極點。

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