醫療也需要馬后炮：回頭看，肺多發結節首次手術方式真的很重要！

網絡咨詢病例：

前言：其實我反復在公眾號文章中呼吁，在肺多原發癌極其常見的如今，檢查發現肺部病灶需要手術時，首次手術的手術方式選擇真的要慎重，要個性化，不能死守傳統早期肺癌的觀點，求多切、求所謂根治術式。因為后面真的還可能會再次要手術，不留有余地可能會后悔。今天分享的這個病例也是網絡咨詢的，我們回頭去看，他的首次手術切了右上葉就比較可惜，雖然原則并沒有什么問題。但到現在就比較尷尬與糾結了。

基本信息：

男 60歲

病歷概要：

主訴：

肺癌術后8個月余。

現病史：

8個月前因發現右上肺結節于2022年3月在全麻下行“胸腔鏡下肺葉切除術”，術后恢復良好，無異常不適癥狀。術后病理回示（右側胸腔右上肺結節）原位腺癌，伴小灶微小浸潤，腫塊大小2.2*1*0.8cm，淋巴結未見癌轉移。

2022年08月復查回示右肺術后，左肺上葉混合磨玻璃密度影（術前已有），呈內見小血管影及小空洞影。兩肺多發實性小結節及磨玻璃結節，較大磨玻璃結節位于左肺下葉，直 徑約5mm。

2022年10月復查PETCT回示：1、右肺上葉術后：2、左肺上葉混合磨玻璃密度影，邊界清，較我院 2022-08前片相仿，FDG 代謝輕微增高，考慮IAC 可能， 3、左肺下葉外基底段實性結節，邊界欠清，FDG 代謝增高，較2022-08-15前片新發，考慮炎性結節可能。4、縱隔及左肺門多發小淋巴結，左肺門淋巴結 FDG 代謝稍增高，考慮反應性增生可能，5、兩肺多發實性小結節及磨玻璃結節，較前相仿。

2022年11月復查回示右肺術后，左肺上葉見磨玻璃結節影，大小約2.94*1.81cm，瘤肺界面清，內見空泡影及血管影。兩肺另見多發磨玻璃結節，小于0.5cm。兩肺見多發實性微小結節，小于0.5cm。

曾就診醫院：

某 省 人 民 醫 院。

希望獲得的幫助：

我的這些粒多發性磨玻璃結節中有沒有高風險亟待進行手術切除的病灶？右上肺葉切除后的恢復到什么時候程度了？左上肺葉這枚三公分最大病灶短期手術的緊迫性？時機如何把握更好？左上肺葉選擇手術、消融、放療，哪個方案既兼顧術后生活質量，又能比較長久的排除風險？多發性小結節中有沒有前期沒有，十一月份新長出來的病灶？

影像展示與分析：

先來看術前的影像：

病灶1：右上主病灶，磨玻璃密度，有血管進入，整體輪廓清。

血管進入明顯，病灶分葉，密度不均。

有少許實性成分，有淺分葉，有小空泡征，用血管征，瘤肺邊界清。

病灶2：右上葉胸膜下淡磨玻璃結節伴空腔征，輪廓較清，考慮腫瘤范疇，不典型增生是可能的；

病灶3：右上葉脊柱旁淡磨玻璃影，密度低，有血管征，肺泡上皮增生可能性大。

病灶1此層面見分葉征明顯，小空泡征明顯，貼近縱隔面密度較高。

磨玻璃部分密度較低，此層見輪廓欠清，感覺有移行區域。

灶內有行索狀高密度成分，鄰近縱隔胸膜側略有牽拉的感覺。

密度不均，顯得有些雜亂。部分區域似有毛刺樣征。

病灶密度不均，輪廓相對較清，灶內有偏實性成分少許。

見微血管進入，灶內也有血管穿行。

病灶1密度較淡；

病灶4：上葉后段淡磨玻璃結節，輪廓較清，肺泡上皮增生或不典型增生可能。

病灶5：右肺上葉很淡的磨玻璃結節，肺泡上皮增生可能大，不至于到原位癌或不典型增生。

病灶6：左肺上葉心緣旁淡薄片狀磨玻璃影。

病灶7：左下葉背段微小磨玻璃結節，2毫米許，輪廓清。肺泡上皮增生可能性，也可能是不典型增生。

病灶8：右中葉淡磨玻璃影，考慮肺泡上皮增生可能性大些。

病灶9與病灶10：左肺微小磨玻璃結節，淡又小。

病灶11：左下葉肺底微小片狀磨玻璃密度影，不是圓形或類圓形的。

病灶12：左側主病灶，此層見密度較低，但輪廓仍是清楚的。并有血管進入或穿行。

有分葉征，有血管進入與穿行，內部密度稍不均。整體輪廓很清楚。

密度低，不均，血管穿行。

密度低，不均，輪廓清，灶內血管走行并似見向旁邊發出細小分支。

似見小空泡征。

影像印象：

右上主病灶是混合磨玻璃結節，挺典型惡性的影像特征，而且上葉多發病灶，不過其他病灶都密度很淡，也小，近期沒有風險。而主病灶雖有一定風險，位置卻不錯，能亞肺葉切除。如果解除最有風險的來說，右上葉楔形或肺段切除是可以考慮的。

其實沒有必要針對上葉多發病灶求都切除，因為即使切了右上葉，仍有中葉與下葉病灶，更仍有左側病灶，而且左上葉病灶密度雖低，卻并不小，它的位置卻更靠中間，如果進展后要切除，是要做肺葉切除的。左上葉主病灶當然也是要考慮腫瘤范疇的，只是密度低，大概當時是原位癌可能性大些。其他的病灶過小，能隨訪，近期沒有風險。

再看術后最近復查的左上主病灶情況：

左上這個病灶2023年2月復查的影像較術前時是有所進展的，主要是灶內實性成分也顯得明顯了些。考慮微浸潤性腺癌或原位癌可能性大些了。這時候左側不處理怕有風險，外科處理再切左上葉肺功能影響又大。而右上的切了卻是原位癌伴微小浸潤灶。

我的意見：

肺部微小磨玻璃結也有，但太小，目前不需要管它。主要的仍是左上葉的病灶。與去年相比，灶內的血管似乎更明顯了一點，病灶整體的密度增加不明顯。我覺得應該是原位癌或微浸潤性腺癌可能性大，轉移或嚴重的危險目前應該仍沒有。

但位置確實不好，太靠中間，如果考慮外科手術切除，要術前做三維重建，看能不能爭取固有段切除（尖后段切除我懷疑切緣不能保證），不過切了固有段，就留舌段，其實保留的肺組織也是有限的。

本來初次手術的時候，由于右上病灶靠邊緣，如果做的是前段切除或楔形切除，那么這次不管做左上葉或固有段都游刃有余，上次切了肺葉，而左上的病灶在中間，何況當時就有，應該考慮到后續可能要再切左側的，我覺得有些可惜了。術后病理是原位癌伴微小浸潤灶，那更回顧看是可以楔形切除的。

但現在來看，按你的肺功能情況，年紀情況，應該做左固有段或上葉可能還是吃得消的，但術后肺功能情況可能會差一些，活動耐力受影響些。個人覺得也可考慮先消融控制一下，一方面延長兩次手術的間隔時間，讓機體代償的更好點；二來如果消融不徹底，后續隨訪中發現有復發，再切固有段或肺葉也仍能補救。這樣可能生活質量更好點。意見供參考！

感悟：

多發結節的手術治療，方案如何確定是個值得大家深思的問題。只看當前，不管日后可能會致后面處理變得棘手。我覺得關鍵還是觀念要變，要把磨玻璃為表現的早期肺癌與傳統肺癌區別對待，最好有磨玻璃肺癌自己的指南或共識。以減少這種符合原則或規范，但事實上可能并不有利的、過于重視標準根治手術的決策。

加硒教授微信：623296388，送食療電子書，任選一本