罕見：肺部這種巨大病灶PET-CT、增強CT都沒用，但必定是這種病！

網絡咨詢病例分享：

前言：前有“流浪地球”，后有“流浪氣球”都大熱，今天我們來看“肺內大球”！肺部巨大球狀陰影到底會是什么病？我們說肺磨玻璃結節持續存在多為早期肺癌，但診斷肺結節有個前提，要小于等于3厘米，超過3厘米是屬于腫塊；而且診斷為原位癌、微浸潤性腺癌的前提也是病灶要小于3厘米的。

若肺部磨玻璃密度的病灶大于3厘米又如何呢？它到底是不是肺癌？能診斷為微浸潤性腺癌或原位癌嗎？有轉移風險嗎？需要手術嗎？今天我們來分享一位結友咨詢的一個較為罕見的巨大磨玻璃密度病變（稱腫塊也不妥、謂之結節也不妥，我也不知道該叫啥）。

一般資料：

基本信息：

女 58歲。

主訴：

發現肺炎5月余。

現病史：

患者5個月前，發現肺炎，患者生病以來，精神，飲食，睡眠，大小便情況正常。近期體力和體重無明顯變化。今為求進一步診治，特來問診。患者的相關檢查結果，如下圖所示。

曾就診醫院：

某市第六人民醫院，某大學附屬第一醫院。

疾病描述：

當地醫院建議上級醫院排查，看胸外科有沒其他建議。現咨詢是否定期隨訪或進一步檢查，是否有考慮的診治排查方向。

其他情況：

1. 高血壓，腔隙腦梗、過敏性鼻炎、副鼻竇炎等病史，常年咳嗽（一天4~5次），8年前進行五官科脫敏治療后，咳嗽癥狀有減輕。
2. 2022-08摔倒自覺胸部乳房下緣疼痛，咳嗽加劇后查CT顯示雙肺肺炎。
3. 2022-9住院抗炎、祛痰、霧化平喘等治療，效果不佳。
4. 2022-10復查鼻喉鏡顯示咽炎反流性？會厭小囊腫，鼻炎；肺部CT顯示雙肺肺炎，肺功能正常，后服莫西沙星片，地氯雷他定，美敏偽麻口服溶液，奧美拉唑，莫沙必利等抗炎抑酸治療，咳嗽胃反酸癥狀部分緩解。
5. 2023-2復查肺部CT顯示雙肺影像較前無明顯變化。
6. 患者未接種過新冠疫苗，未感染新冠。過敏史：塵螨，花粉過敏，青霉素過敏
7. 用藥史：2022年9月某市第六人民醫院住院治療。出院后某大學附屬第一醫院復查，自2022年10月起，服莫西沙星片qd,1次1片，服用9天，地氯雷他定睡前1次，一次1片，按需服；美敏偽麻口服溶液tid,10ml/次，服用了1周；布地奈德鼻噴劑早晚1噴，配合鹽水洗鼻。后受疫情耽擱，癥狀未改善，于2023年1月起改服奧美拉唑腸溶膠囊bid,莫沙必利bid抑酸治療，咳嗽胃反酸癥狀部分緩解。目前停藥。
8. 目前情況：患者仍有咳嗽

希望獲得的幫助：

根據病情，提供合適的治療方案和建議。

影像展示與分析：

首先該問診平臺是先由某醫務人員采集病史并書寫主訴和現病史，但今天這份病史顯然寫的不好。主訴“發現肺炎5月”是診斷代主訴，是不對的，應該寫“咳嗽5月余”才合理。再病史也過于簡單，沒有發病以來的癥狀變化、診療過程、檢查結果等方面的描述。好了，言歸正傳，我們來看結友的片子：

病灶開始出現，紅色箭頭示病灶整體輪廓，雖病灶密度較低，但仍輪廓較清，瘤肺邊界是清楚的；桔色箭頭示血管發出細小分支走向病灶。

紅色箭頭示病灶整體輪廓，雖病灶密度較低，但仍輪廓較清，瘤肺邊界是清楚的。

紅色箭頭示病灶整體輪廓還是看得出來，瘤肺邊界也是清楚的。

紅色箭頭示病灶整體輪廓較清，瘤肺邊界是清楚的；桔色箭頭示灶內血管穿行的情況；紫色箭頭示病灶局部的邊緣呈毛刺樣征，雖毛刺較細也不是特別典型，但仍能看得出來的。

病灶輪廓清，灶內血管穿行，密度稍有不均。

紅色箭頭示病灶整體輪廓較清，瘤肺邊界也是清楚的；桔色箭頭示病灶內血管穿行的情況；病灶表面不平；密度稍有不均。

紅色箭頭示病灶整體輪廓清，瘤肺邊界是清楚的；桔色箭頭示病灶內血管穿行；藍色箭頭示鄰近胸膜有牽拉。

病灶輪廓清，整體密度稍不均，灶內有血管走行，表面邊緣不平。

紅色箭頭示病灶整體輪廓，雖病灶密度較低，但仍輪廓較清，瘤肺邊界是清楚的；桔色箭頭示病灶內血管穿行；紫色箭頭示病灶局部的邊緣呈毛刺樣征，雖毛刺較細也不是特別典型，但仍能看得出來的。

紅色箭頭示病灶整體輪廓清，瘤肺邊界是清楚的；桔色箭頭示血管走向病灶內或灶內血管穿行的情況，而且灶內血管感覺扭曲并略有增粗；藍色箭頭示鄰近胸膜有牽拉。

紅色箭頭示病灶整體輪廓較清，瘤肺邊界是清楚的；桔色箭頭示血管走向病灶內；藍色箭頭示鄰近胸膜有牽拉；粉色箭頭示病灶內有些許偏高密度成分；整體感覺病灶密度不均雜亂。

輪廓清；灶內血管穿行以及雜亂密度；胸膜牽拉；灶內偏實性成分。

紅色箭頭示病灶整體輪廓清，瘤肺邊界是清楚的；桔色箭頭示血管走向病灶內，并呈現出截斷似的征象；灶內密度雜亂，并有少許實性成分（粉色箭頭）；藍色箭頭示鄰近胸膜有牽拉；紫色箭頭示病灶局部的邊緣呈毛刺樣征。

桔色箭頭示病灶鄰近的血管呈血管彎征，并有血管異常增粗的表現；紅色箭頭示輪廓清；粉色箭頭示灶內偏實性成分；整體密度顯得雜亂和不均勻。

血管彎征；胸膜牽拉征；瘤肺邊界清楚；血管穿行；密度紊亂；輪廓清楚。

部分區域顯示灶內空泡征（黃色箭頭）；病灶輪廓清，密度不均雜亂。

紅色箭頭示病灶整體輪廓清，瘤肺邊界是清楚的；桔色箭頭示血管走向病灶內或灶內血管穿行的情況；紫色箭頭示病灶局部的邊緣呈毛刺樣征。粗桔色箭頭示血管進入病灶后突然變細。

密度低但輪廓清，整體圓形或類圓形；血管穿雜亂；表面毛刺樣征，表面不平；灶內支氣管顯得略為僵硬。

密度低而輪廓清，多處微血管進入病灶，灶內密度略不均；邊緣毛刺；表面淺分葉征（磚色箭頭）。

毛刺征；血管征；邊緣不平；輪廓清。

毛刺與穿行血管。

邊緣區域密度很低了，但仍顯得能夠區分出與正常肺組織的界限。

病灶邊緣部分。

非常淡了的病灶邊緣。

冠狀位顯示病灶也是圓形的，灶內有血管穿行；進入病灶的血管走行不自然，并有異常增粗，表面不平。

毛刺征以及密度顯得雜亂；血管彎征明顯，灶內血管紊亂。

整體密度不均，輪廓較清。

灶內血管穿行，表面不平，密度不均，輪廓較清。

矢狀位見病灶密度稍不均，有偏實性成分（粉色箭頭）；表面有淺分葉（磚色箭頭）；整體輪廓雖密度低，但仍能區分，是較為清楚的（紅色箭頭）。灶內血管多且亂（桔色箭頭）。

整體感覺云霧狀，密度不均雜亂，有毛刺。

對臟層胸膜不管胸肋面還是葉間胸膜都有輕微牽拉（藍色箭頭）；整體輪廓清，密度不均，圓形或類圓形形態。

上圖是2022年9月時的情況（其余的是2023年2月的）。

影像印象：

左下這個病灶雖然密度不高，是磨玻璃密度，最大徑超過5厘米，整體來看：輪廓清楚、瘤肺邊界清、密度雜亂不均，有些許偏實性成分；并可見淺分葉征、毛刺征、血管征與血管彎征、胸膜牽拉征、血管截斷征、支氣管僵硬，表面不平顯毛糙。

病灶基本上是很典型的惡性影像表現，所以考慮是浸潤性腺癌。況且抗炎隨訪后并無好轉，所以不可能是炎癥的。結核或特殊感染也不會有類似的表現。由于整體仍是磨玻璃密度，轉移的可能性很小。但同樣因為基本是磨玻璃密度，這種病灶做增強CT或PET-CT不會顯示高代謝或明顯強化，對于診斷并不能提供多少有價值的信息，反而薄層CT掃描更能確定診斷。當然若是能查下靶掃描，則會更有細節信息。

我的意見：

左下病灶是磨玻璃密度陰影、持續存在，整體輪廓較清、有血管穿行、有分葉征，是早期肺癌的表現，很大概率是肺癌，建議單孔胸腔鏡下微創手術治療。病理應該以浸潤性腺癌可能性大。氣管鏡不一定能做到。PET也可能代謝并不高。可以考慮CT引導下穿刺活檢，明確后再手術（因為手術要切葉，直接切怕萬一不是惡性，當然不是惡性的概率微乎其微）。

感悟：

巨大的磨玻璃陰影到底怎么來判斷與定義，我覺得這還是相對來說不太確切的盲區。說病灶是結節吧，不符合結節小于等于3厘米的定義；說它是腫塊塊，密度如此淡。說它是原位癌或微浸潤性腺癌吧，大于3厘米不行；說是浸潤性腺癌吧，分期按浸潤灶到底算多大。

說巨大肺癌吧，它長得慢，風險并不算大；說它不是肺癌吧，病理上肯定又是肺癌的。唉！大伙兒說怎么辦？之所以我考慮這個病灶肯定是肺癌，因為之前碰到過一個很大的磨玻璃病灶，做了手術確診是浸潤性癌的（點擊閱讀：罕見病例（2022.1.4）：從醫26年第一見到這么大的磨玻璃影，淡淡卻僵硬的，我判定它是肺癌！）：

是不是比較像？所以對自己碰到的病例進行復盤與回顧分析，加深印象，其實對以后的臨床診斷與治療是非常有好處的。看到類似的容易想到，如果將這些變與發方案，還能隨訪找出來對比。

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