肺多發磨玻璃結節可怕的未來，我們該如何應對？

網絡咨詢病例：

前言：這幾天心情挺糟糕的，因為前些天接診一位網線咨詢的肺多發結節病人，感覺到醫生的無助、疾病的復雜、人生的脆弱！我們知道現在多發肺結節考慮是多原發早期肺癌的病例非常多，但好在它們都是處于腺體前驅病變階段的多，某些主病灶如果是浸潤性腺癌可能性大，則可予以干預處理。

但近日接診了這位病友后，我擔憂的是“5年后、10年后怎么辦？”。當這些腺體前驅病變都進展成浸潤性腺癌時，我們該如何應對？我們先來看這位病人的情況：

病史資料：

基本信息：

患者，女性、1960生。

問題/病情詳細描述：

尊敬的葉主任您好！反復讀了您的文章，感到您是一位醫德高，醫術精湛的醫生。尤其看到作為外科專家的您還建議多發肺結節還可以結合消融術，更反映出您的醫者仁心，充分為病人著想。【病史】 2019年11月，感冒咳嗽久治不愈住院按肺炎治療兩周。氣管鏡檢查陰性。之后又吃了一個月的抗真菌藥，無變化。

2020年2月醫院穿刺結果是疑肺腺癌（？），基因突變EGFR-L858r。雙肺多發十幾個，最大者30mm。外科說結節太多不能手術，腫瘤科說要么吃藥。無知與恐癌的我們就只好開始吃三代泰瑞沙，吃了兩年。2022年2月復查時醫生說靶向藥吃早了，或許死得快。于是停靶向藥至今。

想咨詢請教您：第一，這么大還能手術嗎？術后要輔助治療嗎？是段切，還是楔型為主，還是葉切？第二，63歲了，身體基礎也一般性。不做手術與做手術相比，生活質量和生存期，哪個更好？第三，如果不適合手術，還有其它能延續生命的治療手段的建議嗎？

圖像展示與分析：

病灶1：右上葉混合磨玻璃結節，輪廓清，邊緣不清，密度不均，考慮微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌可能性大。

病灶2：左上葉混合磨玻璃結節，有毛刺、分葉、胸膜牽拉，內部密度不均雜亂，是典型的浸潤性腺癌表現。

病灶3：右上葉胸膜下混合磨玻璃結節，有微血管進入，有磨玻璃成分，胸膜略有影響，考慮浸潤性腺癌可能性大。

病灶4：右上葉混合磨玻璃結節偏實性，但不是很致密。表面不平，毛刺明顯，考慮浸潤性腺癌可能性大。

病灶5：右上葉混合磨玻璃結節，瘤肺邊界清，密度稍不均，輪廓清楚考慮浸潤性腺癌或微浸潤性腺癌；

病灶6：右上葉脊柱旁實性結節，伴周圍少許磨玻璃成分，病灶有膨脹性，有淺分葉，考慮浸潤性腺癌可能性大。

病灶7：右下葉小磨玻璃結了，不典型增生或原位癌可能，也不能除外微浸潤性腺癌。

病灶8：左下葉靠肺門結節，輪廓清，瘤肺邊界清楚，密度不均，是否含實性成分顯示欠清，考慮惡性范疇的。

病灶9：右下葉磨玻璃結節密度偏主，有血管進入，與血管間隙不表，表面淺分葉，考慮浸潤性腺癌可能性大。

病灶10：右下葉近膈面實性結節，有胸膜牽拉，表面分葉，膨脹性略差，仍以惡性可能性大些，若惡性，則應該是浸潤性腺癌。

病灶11:左下葉近膈面混合磨玻璃結節，不是特別致密，但表面不平，輪廓較清，考慮浸潤性腺癌可能性大些。

影像印象與思考：

兩肺多達十余處結節，關鍵是都不是純磨玻璃的，不像腺體前驅病變，而是基本上要考慮浸潤性腺癌的，分葉、血管征、毛刺、胸膜牽拉等征象多明顯。如果單拿某處出來，都是需要處理干預的或手術的。但這么多，手術如何做？消融能否可行？化療能否持續？靶向治療已經用過2年，即使有所控制，也不是能一直控制的，進展后怎么處理？這是非常糟心的問題！我們見多了下面這種多發結節：

這類多發病灶等的起，風險低，不威脅生命，隨訪中哪個進展處理哪個。但今天分享的這個病例接觸到以后，我不禁思考，如果這類目前腺體前驅病變為主的，數年以后同時進展到浸潤性腺癌，醫生該如何應對？這其實是現實的問題。

• 按早期肺癌手術治療：如果說是5處左右以下的，能通過外科手術切干凈，那也可以考慮楔切聯合肺段切除或肺葉切除等切凈病灶。但真若多發的，日后仍長的機率仍很大，當然若年紀已經夠大，則再長也留待以后保守治療或其他局部治療措施；而若多達10幾處，又分散兩肺，手術切光所有病灶幾乎是不可能的，又該如何？
• 消融治療：不能手術切凈，消融也是妥協性可選的局部控制措施，關鍵是個數太多也是個麻煩的事。而且對于浸潤性腺癌，尤其是比較大的，徹底性與長久效果仍是心中打鼓的。
• 靶向治療：在本例中已經用過2年，但是不是能一直維持，能一直控制嗎？長久服用副作用如何？效果能維持多久？耐藥后怎么辦？從靶向藥物的中位有效時間來講，顯然也不是能像控制高血壓、糖尿病一樣長期服用控制得住的。
• 化療：化療效果相對有限，而且更難持續耐受。并不是能針對多原發早期肺癌治療的好方法。
• 放療：兩肺廣泛分布的，放療效果如何？副作用如何控制？放射性肺炎以及相關副作用如何應對。
• 免疫治療：按晚期肺癌的處理原則，化療聯合免疫治療，有顯效的話，后續單藥免疫維持，這也許也是個方向，但長久效果數據仍缺乏。

也就是說羅列了目前用于肺癌治療的大部分手段，在多原發早期浸潤性腺癌中都存在缺陷或不足。怎么辦？不干預處理，等腫瘤轉移，似乎也不妥。所以我的想法是總該有所行動，因為病灶已經基本上都考慮浸潤性腺癌了，繼續隨訪不知道何時就轉移到遠處去了的。

我的意見：

兩肺多發病灶，非常明顯的已經有這么多處，而且都考慮浸潤性腺癌或有的微浸潤性腺癌。其實我覺得這種情況臨床上并不常見（也許以后會常見）。每個看都是早期，但危害與轉移差別不是太大。關鍵是沒法都切除。

我想一是可以考慮主要的病灶靠邊緣能楔形切除的切了做病理檢查及基因檢測；二是若有基因突變可考慮靶向治療；三是用藥到時間后隨訪，再進展可考慮化療等其他治療；四時次病灶消融或SBRT盡量控制，或者進展緩慢則觀察；五是可以必要時考慮化療加免疫治療后免疫治療維持（因為有化療加免疫治療后腫瘤病理完全緩解的，所以有能較長時間控制疾病的可能性）；六是在反正沒有好的西醫辦法下，可試用中藥治療，希望能延緩疾病進展。

可能上面的表述還有些顯得紊亂，其實再歸納下就是：1、建議能楔切的病灶予以切除，同時送基因檢測以及免疫組化等檢查；2、不能切除能消融的病灶予以消融；3、視病理情況確定是否需要術后輔助治療；4、進展或轉移后按晚期肺癌綜合試用化療、靶向、免疫等方法治療；5、可以試用中藥。

感悟：

當然對于這類病人，總體上，預后是欠佳的。這是個糾結和沒有特別好的方法的問題。也希望醫療界以及科學家們注意到數年以后這種情況的普遍性，到時候怎么治療，能有針對性新的方法或新的理念推出。擔憂目前風險低的多發結節以后的發展，感慨面對疾病的無助，作為醫生痛苦但想不出辦法，這讓人有深深的挫敗感，心情非常不好！

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