肺外周部位的浸潤性腺癌手術方式之糾結–浸潤就需切肺葉嗎？

（文中有手術標本展示，請敏感者謹慎點擊閱讀）

手術病例分享：

前言：肺結節臨床發現的真是太多了，而多原發早期肺癌的比例也很高，所以早期肺癌行標準的肺葉切除加淋巴結清掃的手術方式越來越受到挑戰。不管JCOG0802、0804，抑或近期發表的CALGB140503等試驗，還有更多的其他相關文章都試圖在解答周圍型早期肺癌是否可以用亞肺葉切除替代傳統標準肺葉切除。

但遺憾的是，直到目前，主流的觀點仍是浸潤性腺癌多選擇肺葉切除加淋巴結清掃，而亞肺葉切除在原位癌與微浸潤性腺癌上有更多醫生接受。近日，我試圖通過不同的浸潤性腺癌的幾個病例，來表達我們自己的想法與觀點。

因為隨著多原發肺癌的比例增高，更具個體化、個性化的手術方式應該勢在必行，否則早期浸潤性腺癌就切肺葉，將為后續再檢出肺癌的治療帶來非常大的不利，可如果不加區別的選擇亞肺葉切除，又怕影響治療效果，那也是不合適的，如何做好這道選擇題，是擺在我們所有胸外科醫生面前的、沒有標準答案的考試題。

基本情況：

患者某A，女性，56歲，檢查發現右肺結節20余天入院。沒有呼吸道癥狀，腫瘤篩查指標正常。

影像展示與分析：

平掃上病灶出現，磨玻璃密度，輪廓清。

密度較主，邊緣不平滑，局部似有毛刺。

此層面病灶像實性，但不是特別密實。有微血管征（桔色箭頭）、有淺分葉（磚色箭頭）、有細支氣管通氣征的樣子（黃色箭頭）、整體輪廓清（紅色箭頭）。邊緣毛糙。

表面不平有毛刺樣。

病灶部分為磨玻璃密度，部分為偏實性密度，表面不平毛刺。微血管可見，實性成分明顯。

此層已經基本上是磨玻璃密度了，當然淺分葉、細毛刺等仍明顯，局部仍有偏實性成分。

病灶邊緣不平毛刺、磨玻璃成分明顯、淺分葉明顯。整體輪廓清。是典型的惡性影像表現。

淺分葉（磚色箭頭）、磨玻璃成分（綠色箭頭）、毛刺征（紫色箭頭）、血管進入（桔色箭頭）以及血管彎征、整體輪廓清，內部密度不均。

毛刺與微血管。

毛刺征明顯。

邊緣區域磨玻璃密度。

靶掃描重建見病灶是混合磨玻璃密度，偏實性成分偏一側，而且實性部分不是特別密實。有血管進入病灶。

灶內血管穿行，磨玻璃成分明顯。

血管進入，實性雜亂密度，灶內血管穿行，整體輪廓清。

血管進入與穿行，并在灶內分支。細支氣管于實性區域內顯示通氣征。

上圖顯示病灶混合磨玻璃密度，毛刺征（紫色箭頭）、偏實性成分（粉色箭頭）、磨玻璃成分（綠色箭頭）、整體輪廓清（紅色箭頭）、血管進入并消失于偏實性成分中（桔色箭頭）。這是非常典型的浸潤性腺癌表現。

臨床決策：

右上葉混合磨玻璃結節，具備諸多惡性影像特征，是非常典型的浸潤性腺癌影像表現。診斷沒有懸念，但對于怎么選擇手術方式值得探討考慮。病灶的位置能夠先行楔形切除以確定病理的診斷，若確實報浸潤性腺癌，要不要切上葉并清掃淋巴結？我們同樣先來看指南：

標準術式是解剖性肺葉切除加淋巴結清掃。這是最為正確的原則，而且是1類推薦，但我們反復說了，不在肺葉中央的，早期肺癌，切肺葉可惜！那么肺段切除的話，要示GGO成分或倍增時間大于400天。由于檢查發現時間不足，無法確定400天這個條件；GGO成分倒是有，但目前仍大多數醫生的選擇仍是浸潤性腺癌切肺葉。

楔形切除的話要實性成分小于0.5厘米，或病理為AAH、AIS或MIA。但這個病例顯然應該是浸潤性腺癌的，不大可能是腺體前驅病變工MIA。不過有JCOG系列研究以及近日的CALGB140503等試驗表明早期即使浸潤性腺癌亞肺葉切除仍非常好的預后。我們來看手術標準的確立以及部分研究的探索：

傳統金標準：肺葉切除加淋巴結清掃成為肺癌外科治療的基石，導致了前些年許多的原位癌、微浸潤性腺癌都被正確的進行了肺葉切除

早在1995年Ginsberg教授回顧性比較了≤3cm T1N0非小細胞肺癌(NSCLC)手術方式對生存的影響，結果顯示肺葉切除組患者的RFS和OS優于亞肺葉切除組，肺葉切除成為浸潤性肺癌手術方式的“金標準”。

JCOG0201:直接導致了一定程度繞開術中冰凍切片決定手術，而是從影像學判斷腫瘤侵襲性（惡性程度高低），影響手術方式改變，進行撼動早期肺癌肺葉切除的相關研究

對于≤2 cm且實性腫瘤比率(CTR)≤0.25的腫瘤，診斷非侵襲性腺癌特異性的點估計為98.7%。因此，JCOG肺癌研究小組將這種放射學表現定義為影像學非侵襲性肺癌。

JCOG0201試驗表明了影像學特征可較為準確預測非浸潤性腺癌，且當腫瘤小于等于3厘米、CTR小于等于0.5時，預后良好，可能可從亞肺葉切除中獲益；而實性結節則預后差于混合磨玻璃結節。

JCOG0804：在2厘米以內，CTR小于等于0.25的肺結節中確立亞肺葉切除的重要地位

研究對象：薄層CT最大腫瘤直徑≤2.0cm且CTR≤0.25的肺癌患者。該研究中楔形切除占8成，除非遇到明顯異常淋巴結，楔形切除術不要求必須做淋巴結活檢。

JCOG0804研究結果表明對于小于或等于2厘米，CTR小于等于0.25的患者，切緣保證陰性情況下，近100%的5年無復發生存率。所以對此類病粉推薦亞肺葉切除作為首選術式（包括楔形切除與肺段切除）。

JCOG0802：在2厘米以內，CTR大于0.5的肺結節中確立肺段切除的地位

入組條件：

CTR＞0.5（非惰性實性為主肺腫瘤），直徑≤2cm的IA期（7th TNM）NSCLC

注：由于研究期間修改過CTR入組條件，研究也入組了136例CTR≤0.5的病例。

基線數據：

入組人數：一共1319位病人參與篩選入組，成功入組1106人。

分組：肺段組552人（實際529人），肺葉組554人（實際576人）。

其中：422例為70歲以上，968例為腺癌，923人為病理IA期，中位直徑為1.6厘米，553人為全實性結節。

病理特征方面：1038人淋巴結陰性，33人為pN1，32人為pN2。R0切除1099人，R1切除3人，R2切除2人。

術后輔助治療：肺葉組有67人，肺段組44人。

生存分析結果：

中位隨訪時間為7.3年（根據實際治療模式或根據研究方案也類似）：

5-yOS，肺葉vs肺段為91.1% vs 94.3%

5-y RFS，肺葉 vs 肺段為87.9% vs 88.0%

結論：肺段切除術組患者總生存優于肺葉切除術組；而兩組無復發生存率無明顯差異。

再來看最新的CALGB140503研究：

北京時間2023年02月09日，國際知名期刊《The New England Journal of Medicine》在線發布了一項美國的Ⅲ期隨機對照研究CALGB140503研究結果。

這是一項比較肺葉切除和亞肺葉切除治療早期外周型非小細胞肺癌的多中心、非劣勢的Ⅲ期臨床試驗（CALGB140503），該研究納入2007年6月至2017年3月的臨床分期為T1aN0且術中確認淋巴結陰性并接受亞肺葉切除或肺葉切除的697名非小細胞肺癌患者。

其中，隨機接受亞肺葉切除術340例，肺葉切除術357例，中位隨訪時間為7年。主要結果表明，亞肺葉切除術后5年無病生存率為63.6%，肺葉切除術組5年無病生存率為64.1%，亞肺葉切除術在無病生存率方面不劣于肺葉切除術。且兩組在總體生存率方面也無明顯差別(死亡風險比為0.95；95%可信區間為0.72-1.26)。

同時，在局部區域或遠處復發的發生率方面，亞肺葉切除術后局部復發率略高于肺葉切除術后(13.4%比10.0%)，但差異無臨床意義。遠處復發同樣也無明顯差異。在肺功能方面，研究結果證明在術后6個月，亞肺葉切除組有更好的肺功能。肺葉切除術后預計FEV1百分率較基線的下降幅度大于亞肺葉切除術，肺葉切除術后預計用力肺活量百分率的下降幅度大于亞肺葉切除術組。

此外，該研究共記錄了101例與肺癌相關的死亡(亞肺葉切除組46例，肺葉切除組55例)，其他原因死亡93例(分別為48例和45例)。兩組因肺癌和其他原因死亡的累積發生率相似。

根據上述結果，作者得出結論，對于腫瘤直徑小于或等于2 cm且經病理證實為肺門和縱隔淋巴結陰性的T1aN0M0周圍型非小細胞肺癌患者，亞肺葉切除術的生存率不亞于肺葉切除術。無論是解剖肺段切除還是楔形切除，亞肺葉切除都是一種有效的非小細胞肺癌治療方法。

CALGB140503研究在肺癌的外科領域無疑重磅的。對亞肺葉切除可能存在復發率升高的問題而言，CALGB140503消除了我們的疑慮。同時證明規范術中淋巴結分期的楔形切除或肺段切除的潛在優勢，以及亞肺葉切除在肺功能保護方面的優越性。

研究更是對JCOG0802研究的補充。CALGB140503研究規定需要通過術中冰凍病理證實右側肺癌的4、7、10站淋巴結和左側肺癌的5/6、7、10站淋巴結陰性方可進入隨機化程序。根據JCOG0802研究結果，肺段切除術局部復發的患者比例為 10.5%，肺葉切除術為 5.4%（p=0.0018）。

由于JCOG0802研究很大一部分肺段手術患者沒有進行系統的淋巴結清掃，這可能就是JCOG0802研究中肺段切除術局部復發的患者比例明顯高于肺葉切除術的原因。在CALGB140503研究之后，或許對于存在實性成分或者實性為主的周圍型小結節病灶，規范的亞肺葉切除可以作為一種治療選擇，意向性楔形切除在一定程度上得以正名，但是該研究沒有提及楔形切除術與肺段切除術在患者局部復發是否具有顯著差異。需要更多的研究來探討亞肺葉切除尤其是楔形切除術的潛在價值。

最后結果：

經過充分的溝通，患方選擇楔形切除加肺門及縱隔淋巴結采樣。我們為其進行單孔胸腔鏡下右上葉部分切除加淋巴結采樣術。下面是標本的樣子：

病灶還淌有指甲蓋大，而且從大體標本上也顯示了其實性成分與磨玻璃成分致密性的不同，實性部分更白，更密實。

術后病理示浸潤性腺癌，腺泡型60%，貼壁型40%，未見STAS現象，也無脈管侵犯或胸膜累犯，切緣陰性。淋巴結采了7枚，其中N1為3枚，N2為4枚均陰性。Ki-67為5%（+）。其實也從側面說明含貼壁成分的低侵襲力。部分切除加淋巴結采樣可能是較為合適的術式。

感悟：

其實已經有許多研究認為，早期肺癌的亞肺葉切除術式不亞于肺葉切除，尤其是含磨玻璃成分的，但仍許多醫生對楔形切除與抱有懷疑態度，而覺得肺段切除更容易接受。

但就如我反復說的，如果楔形切除不夠（肺內淋巴結有轉移），那么肺段切除也是不夠的。況且近日的CALGB140503研究，對意向性楔形切除在一定程度上有了正名的意義。只要對病人更有利，就值得去溝通、去個體化選擇手術方案。

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