臨床決策：肺外周的浸潤性腺癌手術方式糾結–切葉還是不切葉？

（文中有手術標本展示，請敏感者謹慎點擊閱讀）

手術病例分享：

前言：肺結節臨床發現的真是太多了，而多原發早期肺癌的比例也很高，所以早期肺癌行標準的肺葉切除加淋巴結清掃的手術方式越來越受到挑戰。不管JCOG0802、0804，抑或近期發表的CALGB140503等試驗，還有更多的其他相關文章都試圖在解答周圍型早期肺癌是否可以用亞肺葉切除替代傳統標準肺葉切除。

但遺憾的是，直到目前，主流的觀點仍是浸潤性腺癌多選擇肺葉切除加淋巴結清掃，而亞肺葉切除在原位癌與微浸潤性腺癌上有更多醫生接受。近日，我試圖通過不同的浸潤性腺癌的幾個病例，來表達我們自己的想法與觀點。

因為隨著多原發肺癌的比例增高，更具個體化、個性化的手術方式應該勢在必行，否則早期浸潤性腺癌就切肺葉，將為后續再檢出肺癌的治療帶來非常大的不利，可如果不加區別的選擇亞肺葉切除，又怕影響治療效果，那也是不合適的，如何做好這道選擇題，是擺在我們所有胸外科醫生面前的、沒有標準答案的考試題。

基本情況：

患者某A，男性，他哥哥也有肺癌病史，曾在本院手術。他是3年前查胸部CT有3毫米的結節，未重視，也沒有按時隨訪，這次是在女兒的一再堅持下才到醫院檢查，不想結節已經明顯增大！當然沒有呼吸道癥狀，也沒有腫瘤指標的異常。我們先來看他的影像資料。

影像展示與分析：

病灶輪廓感覺略顯糊，有血管進入，密度不純。

不是很致密的樣子，整體輪廓較清。

有血管彎征以及灶內增粗血管或實性成分，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚，局部似有細支氣管通氣征的樣子。

密度不均，顯得雜亂，灶內有實性成分，整體輪廓較清。

血管進入，密度不均雜亂。

血管明顯，胸膜略有異常。病灶密度不均。

像多支穿行血管。

邊緣區輪廓稍不清，密度較低。

靶掃描重建圖像見病灶輪廓清，有較為僵硬的偏長毛刺，內部密度不均，顯雜亂，多處點狀高密度疑血管穿行。

病灶有分葉（磚色箭頭）、有血管進入（桔色箭頭）、有胸膜牽拉（藍色箭頭）、有磨玻璃成分（綠色箭頭）、有細毛刺征（紫色箭頭）。是非常典型的惡性影像表現，而且考慮應該是浸潤性腺癌了的。

異常增粗并進入的血管，進入病灶后血管散開來，沒有延續。這是不好的影像特征。整體病灶輪廓清、密度不均雜亂。

邊緣少許磨玻璃成分（綠色箭頭）、瘤肺邊界與輪廓清（紅色箭頭）、血管進入（桔色箭頭），就像果實掛枝頭的樣子。內部密度仍是不均的，但也不是特別致密。

血管彎征以及病灶密度不均雜亂

影像印象：

這是典型的浸潤性腺癌的表現，具備混合磨玻璃密度且雜亂不均、整體輪廓清與瘤肺邊界清楚、血管進入與血管彎重卡、毛刺分葉及胸膜牽拉等諸多惡性影像特征。由于仍有磨玻璃成分，感覺應該仍有貼壁亞型。是不是只要含貼壁就預后比較好，切除范圍可以小一點呢？

臨床決策考慮：

病灶位置不錯，能先楔形切除，直接切肺葉是不妥的，所以考慮先楔形切除送快速切片。若病理確診惡性，再考慮后續怎么切：

1、按目前肺癌診療指南，早期肺癌標準術式是肺葉切除加淋巴結清掃。所以確診肺癌后，行肺葉切除肯定是最符合原則的；但前面我們說了，現在多原發癌非常多，患者年紀不大，還不到60歲，以后再長結節的概率還是在的，而這次長的外周能亞肺葉切除，下次如果長在肺葉中央，只能切肺葉，那么這次切下右下葉，下次再切葉的話，生活質量明顯受影響，感覺不大劃算；

2、肺段或聯合亞段切除。我沒有做術前三維重建，因為我壓根就沒有打算做肺段。能楔形切除的位置，肺段與楔切的差別只在于肺內淋巴結有沒有取到，縱隔淋巴結是一樣能取的。真肺內淋巴結有轉移，段切也不夠；真沒有轉移，切段與楔切只要切緣陰性也一樣，何況某A術前做過PET-CT，沒有提示任何轉移。

3、楔形切除后，不再進一步擴大切除范圍，但縱隔淋巴結進行采樣或清掃。這樣做一是評估N2以及N1中的肺門淋巴結有沒有轉移，如果有，當然病期相對就晚一些，有助于術后輔助治療的決策選擇。當然不切肺葉的考慮有個前提，那就是：術中快速切片病理不含有高危亞型。如果有微乳頭或復雜腺體或實體型等高危亞型，則不切肺葉還在存在風險。

4、楔形切除后如果快速切片病理報含高危亞型，分化程度不好，則可考慮再進一步行標準的肺葉切除加淋巴結清掃。

經過與患方的充分詳細的溝通，某A選擇楔形切除加淋巴結采樣或清掃，若含高危亞型，則切肺葉。

術中結果：

手術團隊為其進行了單孔胸腔鏡下微創手術，先楔形切除，標本如下：

病理報：中低分化浸潤性腺癌（范圍1.7*1.2厘米），復雜腺體及腺泡型，斷斷切緣陰性，胸膜未見累及。

術中糾結：

雖然術前已經溝通好，若為高危亞型是要切肺葉的，但那是因為術前影像上看密度不是太致密，還顯得有少許磨玻璃成分，以為應該是腺泡或乳頭型伴少量貼壁型可能性大些，所謂的含高危亞型只是說有這種可能性而已。

但真的報來是這樣，我的心中還是有些糾結的：這么小的腫瘤，切緣陰性，術前PET也不說有轉移的淋巴結，進一步切肺葉到底有沒有帶來更多獲益？這是值得思考的。術中我們又請教了鄧院長和馬教授，再結合家屬的意愿以及術前患者本人的溝通情況，決定還是按計劃切除肺葉并清掃淋巴結為宜。

當時我個人的考慮是：如果沒有高危亞型固然好，但現在有高危亞型，如果沒有做肺葉切除，患者本人術后心中總會有個疙瘩，不能釋然，可能也是不利的。

最后病理：

奇怪的是怎么沒有貼壁型成分？腫瘤最大徑1.7厘米，并有氣腔播散這個高危因素。淋巴結掃了29枚，均是陰性的。

后續問題：

按術后病理分期，這是T1bN0M0(1A2期）。按術后輔助治療指南是不需要術后輔助治療的。但個人總覺得高危亞型占比達60%，還有高危因素在，腫瘤也接受2厘米，真的就非常安全嗎？術后要不要基因檢測？我的想法是這樣的：（點擊閱讀：個人觀點（2022.11.24）：再談早期肺癌到底要不要基因檢測？）還是得要看風險。

復發風險比較大的、有可能較短時間內轉移復發的，或者手術是妥協性的，分期可能不準確的，那是可以考慮基因檢測的，因為可能在不久的將來需要術后輔助治療。比如1A3期的伴高危亞型（實體型、微乳頭型、復雜腺體型）或高危因素的（氣腔內播散、脈管癌栓或侵犯、胸膜侵犯），還有雖是中分化，但實性接近3厘米（比如大小在2.5厘米以上到3厘米之間，腺泡型或乳頭型為主，不伴貼壁成分的）的，因為個人以為2.8與3.1厘米是沒有很大區別的。

就如此例，1.7厘米是不是就肯定比2.1厘米好呢？這其實同樣是說不準的。所以我的建議：如果經濟情況允許，還是做下基因檢測和MRD，如果MRD陰性，不管基因檢測如何都不必術后輔助治療；如果MRD陽性，則必要術后輔助治療，有靶向藥服靶向藥，沒有則考慮化療或化療加免疫治療（當然MRD陽性這種可能性非常小）。

感悟：

我一直強調的是在肺結節診斷與治療過程中，包括術前影像判斷、隨訪間隔確定、介入干預時機選擇、手術方式選擇以及術后基本檢測和輔助治療與否都是不斷選擇權衡的過程。指南是準則，但指南的證據是滯后的，我想只要基于患者的利益最大化，并經過充分溝通，讓患者加入到決策中來，共同選擇決定這些問題，應該是更優的、更利于病人的、更人性化、更個體化的診療行為。

事后看，此例不再進一步切肺葉也許同樣是合理的，對患者更有利，但換個角度來看，術前的溝通是含高危亞型切肺葉的，而且如果只楔形切除加淋巴結采樣，又在高危亞型占比高達60%，又有高危因素的情況下，不切肺葉，患者的心理負擔是重的。或許綜合利弊權衡，仍是切了肺葉更穩妥。

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