肺外周部位的浸潤性腺癌手術方式之糾結–這樣的病灶是否要切葉？

（文中含手術標本展示，請敏感者謹慎點擊閱讀）

手術病例分享：

前言：肺結節臨床發現的真是太多了，而多原發早期肺癌的比例也很高，所以早期肺癌行標準的肺葉切除加淋巴結清掃的手術方式越來越受到挑戰。不管JCOG0802、0804，抑或近期發表的CALGB140503等試驗，還有更多的其他相關文章都試圖在解答周圍型早期肺癌是否可以用亞肺葉切除替代傳統標準肺葉切除。

但遺憾的是，直到目前，主流的觀點仍是浸潤性腺癌多選擇肺葉切除加淋巴結清掃，而亞肺葉切除在原位癌與微浸潤性腺癌上有更多醫生接受。近日，我試圖通過不同的浸潤性腺癌的幾個病例，來表達我們自己的想法與觀點。

因為隨著多原發肺癌的比例增高，更具個體化、個性化的手術方式應該勢在必行，否則早期浸潤性腺癌就切肺葉，將為后續再檢出肺癌的治療帶來非常大的不利，可如果不加區別的選擇亞肺葉切除，又怕影響治療效果，那也是不合適的，如何做好這道選擇題，是擺在我們所有胸外科醫生面前的、沒有標準答案的考試題。

基本情況：

患者某A，女性，55歲，檢查發現右肺結節4月余入院。沒有呼吸道癥狀，腫瘤篩查指標正常。

影像展示與分析：

右下葉病灶出現，此層有點像磨玻璃，而且邊緣不平，有長毛刺連于胸壁處。

病灶其實大部分是實性的，靠縱隔側有少部分是磨玻璃密度。整體輪廓較清，邊緣不平整。

此層基本為實性，膨脹性不強，但有淺分葉（磚色箭頭）；結節以遠有淡主要原因玻璃影，是不是阻塞性炎癥的關系（綠色箭頭）？毛刺不太銳利，細長連于胸壁（紫色箭頭）。

病灶邊緣細鋸齒狀（紫色箭頭）；邊緣小片狀磨玻璃影，主要分布于結節以遠（綠色箭頭）；整體輪廓較清，密度較高，此層有一定膨脹感。

病灶內細支氣管通氣征？還是邊上的高密度影是血管？（黃色箭頭）；結節遠側的磨玻璃部分居然有輕微胸膜牽拉（藍色箭頭），連續毛糙（紫色箭頭）；磨玻璃部分在此層不太像阻塞性滲出性改變，而是瘤肺邊界較清的。

病灶小而實，邊緣毛糙，有胸膜牽拉。血管貼邊走行，并形成血管彎征的樣子（桔色箭頭）。

邊緣毛糙不平，整體感覺有收縮力。

毛刺長，混合磨玻璃密度。

血管彎征（桔色箭頭）以及胸膜粘連（藍色箭頭）。

靶掃描重建圖像顯示更清楚的細節信息，上圖見平掃上細長的胸膜粘連其實也是磨玻璃密度的，不是實性的（藍色箭頭）；病灶局部邊緣毛刺明顯（紫色箭頭）。邊緣毛糙。

毛刺征明顯，微小血管進入，病灶整體密度較高，邊緣區少許磨玻璃成分，似暈征。

灶內細支氣管穿行通氣（黃色箭頭）；邊緣毛刺（紫色箭頭）。

血管進入并異常增粗（桔色箭頭）；灶內小空泡征或細支氣管通氣的截斷面（黃色箭頭）；連續毛刺征（紫色箭頭）。病灶整體形態感覺不舒服，有膨脹性，也有收縮力。

病灶實性成分占比高，而且實性部分邊緣不平毛刺，磨玻璃部分淡也有胸膜牽拉。

臨床決策：

右下這個病灶有諸多惡性影像特征。是較為典型的浸潤性腺癌影像表現。位置是周圍型的，手術肯定要做，要不要切肺葉？要不要穿刺活檢？馬勝林教授團隊多學科討論認為病灶考慮惡性，穿刺意義不大，穿刺確認惡性要手術，穿刺沒見到癌細胞也仍極力考慮是惡性，建議直接手術為妥。由于位置可，術中可先楔形切除送病檢，百分之百確定惡性后應該考慮肺葉切除加淋巴結清掃。

因為病灶的密度高，有膨脹性與收縮力，大多數層面毛刺征均明顯，而且其以遠的磨玻璃成分從靶掃描重建上看，不像是阻塞性炎癥的關系，而要考慮是否為氣腔內播散，若真是，則說明腫瘤有較強的侵襲性。亞肺葉切除可能并不能太放心。況且解剖性肺葉切除加淋巴結清掃也是指南推薦證據級別最高的手術方式：

這個病灶既不符合推薦意向性肺段切除的GGO成分（基本上是實性的，周圍少許磨玻璃成分而已）或倍增時間大于400天；也不符合意向性楔形切除的實性成分小于0.5厘米或非浸潤性肺癌的病理（這要術中確定，但從影像上來看，基本應該是浸潤性的）。也就是說這個病灶的影像表現是傳統早期肺癌的典型表現，而不是目前我們講的最多的磨玻璃為表現的早期肺癌，所以手術的原則更應該按傳統肺癌的原則來處理。

最后結果：

杭州市腫瘤醫院胸外科手術團隊為其進行了“單孔胸腔鏡下右下葉切除加淋巴結清掃術”，術中先楔形切除送快速切片確定為浸潤性腺癌。下面是標本的樣子：

病灶肉眼看上去就比較致密，與磨玻璃結節的肺癌不太一樣。

術中病理示浸潤性腺癌，腺泡弄及貼壁型。

術后病理示腺泡型60%，貼壁型40%，并可見STAS現象。

清掃了淋巴結共18枚淋巴結均未見癌轉移。

感悟：

我其實在自己的病例分析文章中經常反對針對磨玻璃早期肺癌的肺葉切除，認為要盡量縮小切除范圍，因為有許多研究或文章表明磨玻璃早期肺癌的極少轉移，也以極好的預后。但對于基本上實性的病灶，就如此例，影像上看主病灶其實絕大部分是實性的，只有邊緣區暈征感覺的不是太密實，毛刺也明顯。

之所以術后病貼壁型達40%，是不是結節以遠磨玻璃成分的關系？如果是，那么對病灶主要部分的判斷仍是實性的，而且具有收縮力、膨脹性、毛刺等這些較強惡性行為的特點。術后病理提示存在氣腔播散也是高危因素。所以即使術后病理淋巴結均陰性，仍還是應該按標準行肺葉切除加淋巴結清掃為妥的。

關鍵在于要區分磨玻璃為表現的早期肺癌（包括實性占比較少的混合磨玻璃結節）和以實性為主的傳統小的早期肺癌的不同。個體化、個性化從風險角度考慮采用不同的手術方案。在肺癌的外科治療中，病人的手術安全是第一位的；治療的效果是第二位的；維護更多的機體機能是第三位的。能下得了手術臺并盡量減少出血以及并發癥的前提下，盡量達到根治性效果，效果相當時考慮保留更多肺功能。

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