我從患者端叫停了這臺上級醫院的肺結節手術！

問診病例分享：

前言：去大醫院看病，有沒有碰到下面這樣的情景：

患者：醫生，這是我的片子，幫忙看看要不要開刀？

醫生：要開刀。

患者：是肺癌嗎？

醫生：好不好要要切出來化驗了才知道。

患者：手術怎么做，切多少？

醫生：這是醫生的事，我們會考慮。下一位！

一般來說，醫院級別越高，患者越容易相信，當然綜合水平或實力肯定也越強。但目前的醫療現狀，還真的并不總是越大的醫院越仔細。而且專家門診要看很多病人，上個廁所的時間都沒有，掛個號幾百，就診時間三五句話，再問醫生也不耐煩解釋（也是沒有時間能詳細解釋）。

一定程度上講，大的醫院容易更加機械或流水線工作的模式，因為太忙，沒有時間讓醫生靜下心來思考。但若關系到是否動手術，而且是全麻的肺部結節病灶切除手術，我總覺得還是慎重再慎重一點為好，而不總是“術前不能定性質，切下來確診”、“良性更好，惡性還早”這樣的理念。近日被我叫停了一位網絡咨詢結友在某國內著名大醫院的手術，但心里總還有慌亂和忐忑，主要是會不會讓同道不悅？

臨床資料：

基本信息：

女 38歲 。

疾病描述：

2021年11月發現混磨，2022年4月復查過，這次經過4個多月再次復查ct（2022-08-16填寫）。病情是之前寫的， 這個結節發現距今已經有一年三個月了。目前的報告都提示沒有明顯變化（2023-02-14填寫）。

希望獲得的幫助：

您能幫忙稍微詳細的判斷下這個結節的情況么？主要是右肺那個。謝謝您！

影像展示與分析：

我們先來看2021年11月的影像：

病灶1：右肺心緣旁小斑片狀影，沒有膨脹性，輪廓稍不清，沒有胸膜牽拉，太小，還不能定到底是什么，但略偏長條狀，應該良性的可能性大。

病灶2：右下葉脊柱旁微小磨玻璃結節，才2毫米許，中間似見小空泡征。瘤肺邊界較清，如果持續存在，要考慮肺泡上皮增生或不典型增生的可能性大，但近期肯定沒有什么風險，能隨訪。

病灶3：左下葉實性結節，與血管關系近，但密度高，邊緣平直，沒有膨脹性，良性的可能性大些，半年隨訪如無進展，更傾向良性。

病灶4：這就是所謂的主病灶，混合磨玻璃結節，中間部分密度較高，有微小血管進入，邊上的磨玻璃成分密度感覺過低，與平時的腫瘤性質的磨玻璃不太一樣，整體輪廓較清，但瘤肺邊界感覺沒有平常腫瘤磨玻璃那么清晰。是否惡性范疇，要隨訪對比才更有數點。

下面是主病灶2022年4月時的樣子:

病灶變化不太顯著，血管征是明顯的，但邊上的這支細小血管沒有被病灶影響，沒有血管彎征發生。

再看2022年8月連續層面的主病形態以及另外3處病灶的影像：

主病灶出現，靠前側的邊緣偏模糊，有點毛糙，密度高的部分感覺是穿過去的血管的樣子。

病灶中間密度過高（與血管類似），周圍磨玻璃成分密度較低，且偏模糊。

中間部分實性成分感覺沒有收縮力，不是皺起來那種（粉色箭頭）；周圍的磨玻璃成分較少，而且密度過淡（綠色箭頭）。

此層容易讓人覺得惡性，因為有微血管進入（桔色箭頭）；有實性成分（粉色箭頭）；輪廓較清（紅色箭頭）；有磨玻璃成分（綠色箭頭）。但我們以前也常說，如果混合磨玻璃結節，實性部分密度過高，而磨玻璃部分密度過低，則不太符合腫瘤性質的混合磨玻璃病灶。更容易是炎性伴周圍纖維增生的關系。況且前面也講了，靠后側的血管（綠色箭頭旁）與病灶很近，但沒有被它牽拉形成角度（血管彎征）。

上圖顯示病灶夾在兩支血管間，但血管沒有被牽拉，穿行的血管也是走行沒有改變，是不是意味著血管是正常走行，不是新生血管進入病灶？

上圖是邊緣區域的樣子，密度甚淡。血管走行自然。

冠狀位顯示了病灶實性部分偏長條，密度很高，而且邊緣銳利，不像腫瘤那么圓形或類圓形，密度雜亂、有觸角或棘突或細毛刺樣（粉色箭頭），所以我懷疑這是血管影；而磨玻璃部分密度很淡，也無膨脹性（綠色箭頭）。總感覺與早期肺癌影像不太符合。

矢狀位見磨玻璃部分模糊不清，與腫瘤的磨玻璃不太像。

上圖的矢狀位清楚顯示實性部分是血管的延續（桔色箭頭），而不似圓形或類圓形的新生物的樣子；周圍的磨玻璃成分模糊不清，而且很淡（綠色箭頭）。我覺得真不像腫瘤，而是血管周圍炎癥伴纖維增生可能性大些。

右肺另一病灶，與2021年11月幾乎沒有變化，仍偏長條狀，沒有風險，能隨訪。

右下微小磨玻璃結節仍在，中間密度略低，像小空泡征。考慮是肺泡上皮增生可能性大。按密度應該沒到不典型增生或原位癌。

左下病灶確實沒有進展，所以應該是良性的。

我的意見：

右上主病灶是混合磨玻璃結節，邊界相對較清，但給人的感覺實性部分密度過高而磨玻璃部分密度過低，這種表現的不容易是惡性。而且對比從2021年11月的到2022年8月的，基本上沒有顯著變化。

冠狀位與矢狀位重建后是局部血管增粗伴周圍少許磨玻璃影，考慮血管周圍慢性炎可能性大些，至少目前風險不高，能再隨訪；上葉前段靠心臟邊緣處的斑片狀模糊影，考慮慢性炎伴纖維增生可能性大點；左側下葉的高密度結節是良性的；右下淡磨玻璃結節伴小空泡征的考慮是肺泡上皮增生，也許以后會發展成不典型增生或原位癌，但現在太小太淡，沒什么風險，如果能常規年度體格檢查復查關注，應該沒什么危險，近期沒有需要處理干預的病灶。以上意見供參考！

后續交流：

我：你的情況我覺得比較有細致分析價值，如果可行，我找個時間細致分析下。當然會隱去姓名、地域等相關敏感信息。

患：關鍵我們之前聯系了不少外科醫生和影像醫師，不少建議手術。

我：下次看我的解析。

患：然后我們目前的情況已經住院了后天手術， 但是才找到您。知道了您在肺結節方面特別厲害。現在我們有點進退兩難。

我：住院了？

患：對。昨天住院的。。。

我：那又可以叫停的。

患：然后我昨晚才知道您。

我：當然主病灶如果報伴肺泡上皮增生也是可能的。

患：住院ct 也就是前天的，做三維重建，報了個微浸潤。

我：我覺得不大像。當然病理是金標準。但我一直的理念是從風險角度來考慮決定開或不開，或者介入干預的時機選擇。

患：那您覺得我們現在怎么做合適呢？

我：我的想法是手術可暫停。半年后右上葉靶掃描下，然后再做決定。而且真手術，也是局部楔形切除就可以。不知道主管醫生是和你說怎么切的？是不是要肺段切除或肺葉切除之類的，或者又有沒有建議機器人輔助下手術。

感悟：

昨天聯系反饋說手術被我叫停了，已經辦理出院。說實話，本已經住院手術的被我從患者端叫停，心中還是忐忑的，主要是怕被責怪。但我想，我只真從患者利益角度來考慮，以我的經驗覺得還沒到必定要手術的程度，也沒有錯，我只表達了自己的觀點。因為從右上主病灶前后對比以及薄層CT的細節信息來看，總感覺與惡性不太符合，有些奇怪的地方。

當然僅從影像，我也不能百分之百就說必不是惡性。但就如我一直強調的理念：當病灶不太典型，良惡性不太能十分確定時，前后對比有沒有變化至少可以來評估風險是大還是小。

就如此例從2021年11月到2022年8月，再到2023年2月份（按患方描述沒有明顯變化），基本沒有變化的情況下，至少真微浸潤也好，原位癌也罷，風險肯定是不高的，半年隨訪是不至于耽誤病情的。手術雖不大，但畢竟要全麻，要切肺，還是有一定的創傷的。如果切了報慢性炎伴肺泡上皮增生，雖是運氣好，但仍是不太劃算的。肺結節風險小時何必一定要除之而后快呢？

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