問診反饋：早期鱗癌也建議免疫治療？這世界看不懂！

網絡咨詢病例反饋：

前言：我們知道肺腺癌約有50%的存在基因突變，它們能有靶向藥可以吃，對于晚期肺腺癌患者較傳統手術、化療與放療三板斧以外多了這個最重要的武器。不單口服方便、副作用較輕，而且效果比化療明顯好些，所以給晚期肺腺癌患者帶來更久生存的希望。在晚期肺癌上良好的效果使得專家們嘗試用到早中期患者的身上，所以目前術后輔助治療中如果有基因突變并有靶向藥可以吃的首先是選用靶向藥了。

但術后輔助治療指南仍只推薦于1B期及以后，其中1B期還建議多學科討論決定是否輔助治療。而非小細胞肺癌的另一大類“鱗癌”，它的基因突變比例遠不及腺癌的50%，而是只有4-5%左右，指南的推薦也是小標本鱗癌的建議基因檢測，目的是怕混合有腺癌成分，小標本取材少，不準確。所以術后如果是鱗癌的，并不總是要送基因檢測。至于PD1的檢測，以確定免疫治療是否可行的，目前主要仍是用于晚期病人，或局部晚期的新輔助化療加免疫治療（仍多處臨床試驗階段）。

有沒有免疫治療也前移到早中期肺癌呢？應該沒有的，如果誰知道有，麻煩留言告知，我也學習一下。近日有位問診反饋的結友，右上肺實性結節，我建議他手術的，并主張沒有高危亞型時楔形切除加采樣就可以。但在某醫院實施了肺葉切除不說，還建議做基因檢測與PD1檢測，告訴他用于免疫治療！1A期的鱗癌要術后免疫治療？又讓我長見識了！

基本信息：男 57歲

第一次問診：2023.1.3

疾病描述：

2021年12月體檢發現肺結節，較大者直徑6mm；2022年5月薄層CT加三維重建顯示左右肺均見有多個結節；2022年12月CT顯示右上肺結節從6*5mm，增大到10*8mm。（2023-01-03填寫）

已就診醫院科室：

某醫學院附屬醫院 胸外科

希望獲得的幫助：

1.結節性質？2.是否手術？手術方式建議？

影像展示與分析：

橫斷位病灶實性，表面不平有淺分葉，毛刺不明顯，與胸膜距離近，但沒有明顯牽拉。

冠狀位見病灶有血管進入，分葉征明顯，局部切跡較深。

矢狀位見病灶圓形或類圓形，有一定膨脹性，而且血管與之關系密切。

我的回復：

桔色圈起來的是主病灶，這個結節實性，隨訪有增大，表面不平整，而且似有血管進入，感覺更傾向惡性些。況且位置不錯，能先楔形切除的，真若良性，切了也不虧。我覺得還是切了化驗放心些。

后續探討：

第二次問診：2023.2.15

疾病描述：

右肺上葉肺癌根治術后因大病理末出，出院暫分期為T1bN0M0IA2期。現大病理巳出，請教葉醫生具體分期及術后是否輔助治療，怎樣治療？（2023-02-15填寫）

希望獲得的幫助：

肺鱗癌與腺癌比危害性如何？正式的分期應是什么？需要術后輔助治療嗎？如何輔助治療？

病理展示：

我的意見：

鱗癌與同樣實性密度的腺癌比，鱗癌惡性程度低些，不容易轉移。長的很大仍不轉移的基本上是鱗癌。才7-9毫米的鱗癌，淋巴結又都陰性，分期應該T1aN0M0。術后不需要輔助治療，只需隨訪。

后續交流：

指南說法（摘自2022年衛健委版肺癌診療指南）：

1、基本檢測：推薦對于Ⅱ～ⅢA 期 NSCLC、N1/N2 陽性的非鱗癌患者及小標本鱗癌患者進行EGFR突變檢測。對于晚期 NSCLC患者，應在診斷的同時常規進行腫瘤組織的EGFR基因突變、ALK、ROS1和 RET 融合基因、CMET 14 號外顯子跳躍突變檢測。有條件者可進行 KRAS、BRAF、HER2 等基因突變、 NTRK1/2/3 和 NRG1/2 等融合基因等檢測。擬選擇免疫治療者，進行 PD-L1 免疫組化檢測。

2、免疫治療：近年，以免疫檢查點抑制劑（如 PD-1 單抗或 PD-L1單抗等）為代表的免疫治療已被證實可改善肺癌患者的生存 率。目前多個PD-1 單抗和/或 PD-L1 單抗已獲批上市并應用于晚期及局部晚期 NSCLC 和 SCLC 的治療，更多的臨床適應癥尚在不斷探索中。

3、Ⅰ期 NSCLC 患者的綜合治療：

（1）首選外科手術治療，包括肺葉切除術加系統性肺門和縱隔淋巴結清掃術，以及部分肺葉切除術加選擇性淋巴結清掃術，可采用 電視胸腔鏡手術、機器人手術等微創或開胸術式。

（2）對于高齡或低肺功能的部分ⅠA 期 NSCLC 患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術加系統性肺門、縱隔淋巴結清除或采樣術。

（3）完全切除的ⅠA、ⅠB 期 NSCLC 患者不推薦常規應用術后輔助化療、放射治療及靶向藥物治療等。

（4）切緣陽性的Ⅰ期肺癌推薦再次手術，任何原因無法再次手術的患者，推薦術后聯合放療。

（5）對于有嚴重的內科合并癥、高齡、拒絕手術的患者可采用立體定向放射治療。

感悟：

結友手術所在的醫院也是非常有名的，我想綜合水平肯定很厲害，但是不是所有肺癌的患者都機械的、統一的、無差別的建議基因檢測并術后輔助靶向治療或免疫治療，這是值得思考的。患者花費成千上萬的錢去做相關檢測，若是根本不必后續治療的，而檢測作為后續治療方案的依據來用的，那這種檢測除了浪費病人的錢，就沒有什么意義。

當然醫院有收益、科室或醫生績效可能有益。個體化、精準化、個性化的肺癌診療應該不是口號，而是落到實處：更精準的術前診斷、更合適的干預時機、更小的手術創傷、更多的肺功能維護，別忘了更省錢也是我們應該力求的！

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