PET判斷淋巴結轉移準不準？平掃鈣化是否意味著良性？僅供參考！

（文中含手術標本展示，請敏感者謹慎點擊閱讀）

手術病例分享：

前言：肺部實性病灶無創的檢查手段來判斷是否為惡性，主要是CT增強與PET-CT最為要緊，但今天分享的這個病例有些奇怪：PET檢查說考慮肺癌伴兩側肺門縱隔淋巴結轉移，而增強CT顯示病灶伴鈣化，這到底是癌不是癌？要不要手術？還能不能手術？影像的診斷總是要與臨床相結合才能發揮更大的作用。

患者某A，男性，65歲，病史信息如下：

反復咳血，肺部CT示肺部占位，但局部伴鈣化；PET示考慮惡性病變，縱隔及肺門多發淋巴結，葡萄糖代謝增高，不除外轉移；CT引導下穿刺因肺氣腫明顯合并氣胸，穿刺病理極少量異型上皮細胞。未能明確病理類型或確診。這個病例開始叫我會診時，我一看PET說已經兩肺門與縱隔淋巴結轉移，而且肺功能也不好，肺氣腫厲害，考慮沒有手術機會，所以建議穿刺明確后保守治療。但穿刺致氣胸，病理又未明確，后續的治療就陷入僵局了。要么重新穿刺（患方也不愿意），要么氣管鏡（但一是這位置做不到，二是他本身容易咳血，鏡子一進去就出血，也不考慮）檢查。再經全院MDT討論后，我們認為：一是病灶位置還行，比較靠邊上，單孔胸腔鏡能楔形予以切除；二是有過氣胸，至少說明胸腔不粘連，單孔楔形切除方便，不至于要粘連分老半天或中轉開胸（因為肺氣腫明顯，肺質地欠佳，肺葉切除吃不消或術后生活質量影響明顯）；三是不單去除病灶，能送免疫組化以及必要時基因檢測，而且局部控制肯定好于其他如SBRT或消融的方法；四是若兩肺門與縱隔淋巴結真的轉移，原發灶切除后再今年術后化驗結果決定術后輔助治療能更有依據，并全面通盤考慮。五是回頭仔細分析來看，肺門縱隔的淋巴結并不一定是轉移的。如果轉移到對側肺門去，那腫瘤惡性程度要很高，一般同側應該肺門與縱隔多發淋巴結并相互融合才符合，基本以他處會有遠處轉移的病灶。病灶并大，灶內有鈣化，同側淋巴結沒有融合，也不是特別大顆，說居然轉移到對側縱隔與肺門，這不太能夠解釋。反倒做PET時兩肺有多發病毒性肺炎的表現，炎癥導致到肺門與縱隔淋巴結腫大，并有葡萄糖代謝增高更為可能些。而若確實不是轉移，病灶難說仍可能是早期，或者為鱗癌，那更不容易遠處轉移，鑒于肺功能不佳的妥協性左上葉部分切除還有治愈的概率和機會。所以當肺穿刺沒能確診后，單孔胸腔鏡下左上葉部分切除成為了可選且優選方案。

我們先來看他的影像表現與分析：

左上病灶開始出現，周圍伴慢性炎的表現（紅色圈起來部位）；其他余部分有多處炎性改變（粉色圈起來的）。

病灶實性，邊上條索狀并有局灶肺氣腫的樣子（紋理稀疏）。

病灶實性，有一定膨脹性，表面不平滑。

局部有細毛刺（紫色箭頭）。

表面不平，分葉狀。

分葉征（磚色箭頭）；毛刺征（紫色箭頭）；胸膜牽拉（藍色箭頭）；病灶有膨脹感（紅色箭頭）。

上圖層面明顯明顯的收縮力、分葉、胸膜牽拉以及血管進入（桔色箭頭）。

病灶實性，有糾集感；有胸膜牽拉；有毛刺征；有血管征。

毛刺與牽拉。

靠前側的連續細毛刺與不平，明顯的惡性影像特點（紫色箭頭）。

邊緣細毛刺。

病灶實性，邊上有炎性改變。

此層顯得毛刺較長。

余肺多處間質性炎癥或新冠后沒有吸收的表現。

平掃縱隔窗見病灶伴有鈣化（綠色箭頭）

上圖是非左上病灶層面的多發炎性影像表現（后來考慮是不是與肺門縱嫩淋巴結腫大并葡萄糖代謝相關）。

增強CT見病灶處的樣子。

有鈣化是不是考慮良性的呢？一般來說病灶伴鈣化容易是良性，但這個病例惡性的影像太多太明顯，所以再來看PET影像：

病灶處

右側給隔淋巴結

右側肺門淋巴結

左側淋巴結

痰找抗酸桿菌未找到。

腫瘤指標部分偏高

肺穿刺：紅色箭頭示病灶；綠色示穿刺針。

穿刺致氣胸。

穿刺未能確診。

影像考慮：

左上病灶雖有鈣化，但葡萄糖代謝增高，有諸多惡性影像表現的特征，仍需要考慮惡性可能性大，至少要取得病理以確定或排除肺癌。肺門與縱隔淋巴結的腫大與葡萄糖代謝高攝取，結合兩肺炎性改變的表現，以及腫瘤的生物學行為，轉移不容易解釋，炎性的容易解釋。

最后結果：

經過與患者及其家屬的充分溝通，并告知手術的利弊以及鑒于肺功能情況欠佳，不管最后病理是什么，僅決定單孔左上葉部分切除并加淋巴結采樣，不行根治性左上葉切除與系統性淋巴結清掃（如果淋巴結非轉移性，則采樣確定炎性也夠了；如果確實是轉移，對側都有了，也達不到根治，局部切了主要是為明確診斷與原發灶解決，后續仍要全身性治療的）。

上圖是標本的樣子，可見腫瘤邊上有鈣化灶，其實是不連的，腫瘤剛好緊挨著鈣化灶長。

病灶是鱗癌，同側淋巴結采樣陰性的！

感悟：

這個病例其實非常有意義，也有經驗可供總結：

1、病灶伴鈣化并不總是良性；

2、PET示兩側肺門與縱隔的淋巴結轉移并不一定完全準確，而是要與臨床相結合來考慮，能不能解釋得通，有時需要二元論來考慮。如果此例穿刺取到了病理，是不是按晚期肺癌治療了呢？想想還是后怕，幸好穿刺沒能確診。

3、周圍型能楔形切除的肺占位，單孔胸腔鏡的手術切除創傷小，恢復快，還能淋巴結采樣，對傳統不能耐受開胸手術或肺葉切除的肺功能欠佳的病人提供了新的思路。針對病灶局部的控制手術完全切掉了肯定優于SBRT或消融，而對肺功能的要求并不是太高。

4、這個病例是鱗癌，鱗癌相對不容易遠處轉移，現在淋巴結也不是有確切轉移，還可能基本上是沒有轉移的（沒有系統性清掃，不能斷定）。是不是切緣陰性，實際上大楔形切了很可能治愈了？這種可能性是存在的！

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