結友問：兩肺2個“高危結節”，選擇消融還是手術？

網絡咨詢病例：

前言：當檢查發現肺結節，如果影像科報高危或臨床醫生告訴病人是高危結節，是考慮早期肺癌的，結友們往往就十分焦慮、擔心，并不同渠道咨詢怎么治療。目前不同專業醫生有不同的說法，介入科叫消融、中醫科叫吃中藥、胸外科叫手術、腫瘤內科有的讓外科手術后服用靶向藥來“鞏固療效，預防復發”，真的各有各的說法，而且都有自己的依據，好像都有道理。

但如何治療，我想我們一是要看指南怎么說；二是要看以病人為中心利弊分析與權衡；三看指南的數據是否能反映當前的狀況，如果指南的數據有所滯后，那么也可依臨床相應的數據來考慮是否有必要充分溝通前提下跳出或不完全按指南來辦（這一般要充分溝通或多學科討論）。今天來看看下面這個病例：

一般情況：

女性，52歲

病史：兩個結節的高危性，消融和切除哪個更適合。

圖像展示與分析：

左上病灶現出，密度較低，輪廓較清，似與微血管關系較密切。

左上病灶密度稍不均，輪廓與瘤肺邊界清楚，有微血管進入病灶（桔色箭頭）；

右上葉病灶出現，也是淡磨玻璃影。

左上病灶密度整體略高，有微小纖細血管走向病灶；

右上病灶表面不平，密度稍不均，沒有實性成分。

左上病灶邊緣部分輪廓與清；

右上病灶部分連續似有毛刺樣（紫色箭頭）；有血管穿行的樣子。

右上病灶血管穿行，但灶內似乎并不是很明顯增粗。

右上病灶邊緣點的地方，密度較低，輪廓清楚。

與血管貼得比較近。

右上邊緣區域的樣子。

右上病灶冠狀位，見病灶為磨玻璃結節，有明顯血管穿行，但穿行血管似未見明顯異常增粗；也有微小血管發出分支進入病灶；總體輪廓與瘤肺邊界清楚。是較為典型的惡性影像表現，大概從密度上來看，微浸潤性腺癌可能性較大。

左上葉病灶冠狀位見其輪廓較清，密度略不均，有的地方稍模糊。考慮不典型增生可能性大些。

臨床決策：

肺結節現在發現的比例很高，什么時候該處理，什么時候可隨訪是真的要好好思考的，真不能一發現結節就切除或干預。這將會給后續的治療帶來不利影響，而過早干預與遲些干預并不影響整體預后。我們來看指南對多發結節的處理原則:

對于多發結節考慮是多原發肺癌的，指南的規定過于籠統，無法有效指導臨床。但有幾點是可以肯定的：1、多發的分期按每個病灶分；2、關鍵關注主病灶，處理是兼顧次病灶；3、與孤立性肺癌相比，更傾向于亞肺葉切除；4、次病灶若為GGO，不能耐受全部切除時，可隨訪復查。

結合到今天這個病例，兩側多發，如果認定右上是主病灶，那么外科切除時顯然不能一并處理左側病灶（同時左側楔形也可以，但雙側手術不利術后有效咳嗽排痰及呼吸道管理，增加圍手術期風險，關鍵時風險低的病灶過于積極同期干預，影響后續這側新發病灶的觀察與處理）。所以如果目前要干預處理，從多原發角度來看，是干預處理右上病灶，并分期處理左上病灶或左上隨訪。

從肺癌治療的角度來說，早期肺癌的治療首選仍是外科手術切除：

外科根治手術切除是1期與2期非小細胞肺癌的推薦優選局部治療方式。具體的推薦如下：

所以若針對右上病灶要處理，則首選是手術治療。到底肺段切除還是肺葉切除或可以楔形切除要看位置、病理類型、密度以及后續是否仍要手術（左側）綜合來評估決定。

消融的適應證：

個人以為真正最該選擇手術之外的局部融治療的應該：一是確實肺功能很差，吃不消單孔胸腔鏡楔形切除的；二是多發病灶，主病灶手術切除，次病灶也有較大風險（比如也考慮浸潤性了或都微浸潤性腺癌且隨訪有進展），但無法全部切除干凈時針對次病灶的權宜之計。

冷凍消融：依冷凍消融專家共識總結：患者自愿接受的小于3厘米且病灶數在5個以下，無法耐受手術或其他消融措施的肺結節患者”。可見能手術并能耐受手術的，應該排除在消融適應證之外。(來源：《影像學引導下肺結節冷凍消融專家共識（2022版）》)

熱消融：基本可歸納為”心肺功能不能耐受手術或不愿手術、無法再次手術或手術反正切不光、證實惡性范疇或惡性可能性大“。（來源：《熱消融治療肺部亞實性結節專家共識（2021年版）》）

1、周圍型GGN患者 ①因心肺功能差或高齡不能耐受手術切除；②拒絕行手術切除；③外科切除后又新出現的病灶或遺留病灶，患者無法耐受再次手術或拒絕再次手術；④多發GGN（先消融主病灶，其他病灶根據發展情況考慮再次消融）；⑤各種原因導致的重度胸膜粘連或胸膜腔閉鎖；⑥單肺（各種原因導致一側肺缺如）；⑦重度焦慮，經心理或藥物治療無法緩解。

上述患者需經活檢病理證實為 AAH、AIS和MIA，對于周圍型GGN樣IAC患者要排除遠處轉移。 （這里有點困惑，因為病理診斷為原位癌或微浸潤性腺癌或不典型增生是需要標本全取材才能診斷的，不手術切下來，怎么能病理證實呢？）

2、臨床上常遇到幾種既拒絕活檢又拒絕手術的特殊患者 ①有高危因素，影像學上有惡性征象（如病灶≥15 mm、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、動態觀察GGN增大、出現實性成分或實性成分增加等）；②雖然沒有高危因素，但是影像學上有惡性征象（如病灶>15 mm、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、動態觀察GGN增大、出現實性成分或實性成分增加等）；③發現GGN后極度緊張和焦慮，經心理或藥物治療無法緩解。

對于上述3種患者建議：首先多學科會診 （multidisciplinary team, MDT）共同討論做出初步診療意見，在MDT的基礎上與患者共同決策（shared decision making, SDM）制定最終診療意見。

如果SDM意見是：“可不取病理直接消融或消融與活檢同步進行”，那么醫療人員和患者及其家屬（或監護人等）最終可按照SDM意見執行。SDM是指在進行醫療和護理決策時，醫務人員首先充分告知患者及其家屬（或監護人等）各種診療措施 的利弊、潛在的益處和風險，患者及其家屬（或監護人等） 通過權衡這些利弊，與醫務人員充分溝通，最后共同做出決策。

我的意見：

兩肺多發磨玻璃結節，右上病灶有血管穿行，密度較左上葉的為高，大小也大點。但位置不好，太靠中間，我覺得再謹慎隨訪下。4-6個月后復查右上葉靶掃描再說。左側的風險相對低，但左側的位置好，能局部楔形切除。到需要手術時如何決策或先開哪邊，屆時再來綜合評估權衡。

感悟：

在目前的循證依據支持之下，外科手術切除肯定仍是早期肺癌治療的首選方法，但針對于磨玻璃為表現的早期肺癌，因為它們惰性、發展慢、危害低、隨訪窗口期長，何時手術是個值得探討的問題，需要業內不斷總結完善和更新推薦。消融治療是一個有前景的良好治療手段，目前仍主要應用于不能耐受手術或真不愿意手術的病人。

但何時進行消融，比如病灶大小、考慮的病理階段、肺功能或全身情況差到什么程度是不能耐受等這些問題都仍是逐一明確。過于擴大消融的好處，針對不典型增生或原位癌階段的磨玻璃結節積極消融治療可能也不是值得推廣的理念。

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