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手術病例分享：
前言：在肺多發結節越來越常見的今天，檢查發現肺結節若考慮腫瘤性質需要手術，手術方案的選擇設計是個非常值得說道的事情。因為不同醫生不單對結節性質判斷可能有差異，進行手術干預的時機選擇有差異，決定切除幾處閏灶有差異，采用的手術方案也可能相差甚遠。如何站在患方的立場，最大限度的切凈病灶而又最大限度的保留肺功能（肺組織），這是個各說各有理的事。A醫生認為肺段切除已經是最大限度保護肺功能，而B醫生可能認為楔形切除更能維護肺功能，而C醫生難說認為綜合考慮切肺葉既能根治切除，又能盡最大努力切除相關病灶。誰都有誰的道理，今天我們以一位兩肺多發結節，右上葉有3處病灶的病例來分享我們團隊術前的討論與規劃，期望我們的決策是最有利于患者的。
臨床資料：
江西的某A，女性，52歲，發現雙肺結節2年余。前段時間來我門診就診，咨詢結節性質以及是否要手術。我們先來看她的病灶：
病灶1：左上葉純磨玻璃結節，有血管貼邊，病灶與血管之間間隙消失。病灶整體輪廓清楚，瘤肺邊界清。考慮是腫瘤范疇的，但密度還低，不典型增生可能性大些。
病灶有微小血管可見，走向病灶并緊貼病灶。
上圖也見血管走向。而且整體輪廓與瘤肺邊界非常清楚。
病灶不同方向都有微細血管走向它。
微血管進入，而且邊緣顯得不光滑。
病灶2：右上葉前段淡磨玻璃結節，輪廓較清，邊緣不平，有微細血管征。
局部似有少許毛刺樣（紫色箭頭），靠右側還有小空泡征（黃色箭頭）；整體輪廓較清（紅色箭頭）。不典型增生可能性較大。
病灶3：右上葉很淡的磨玻璃結節，最多肺泡上皮增生，位置很不好，界于上葉三個肺段交界處附近，若手術解決這個病灶，并確保完整切除要上葉切除才安全。
病灶4：右上葉磨玻璃結節，輪廓較清。
病灶密度略不均，前側邊緣略顯模糊。
有血管進入（桔色箭頭）。
微血管可見，瘤肺邊界清，密度略不均。
病灶邊緣有細毛刺征（紫色箭頭）；灶內有偏實性成分（粉色箭頭）；整體輪廓清（紅色箭頭）。
病灶內有實性成分（粉色箭頭）；局部邊緣細毛刺（紫色箭頭）；有微小血管進入（桔色箭頭）；輪廓較清（紅色箭頭）。
病灶有實性成分（粉色箭頭）；病灶與肺門部距離近（黃色虛線所示肺門部血管與病灶之間的距離只有1.5厘米左右。
上圖示水平裂（上葉與中葉之間的分界：磚色箭頭）以及斜裂（上葉、中葉與下葉之間的分界：綠色箭頭）以及病灶與它們的關系。
病灶與葉裂關系。
水平裂略有牽拉（藍色箭頭）；病灶與肺門部血管之間間隙小，不足2厘米，而且靠近葉間交界處（此處是葉間血管走行的地方）。
病灶5：右下葉微小淡磨玻璃結節，肺泡上皮增生可能性大。
影像初印象：
兩肺多發結節，多是淡磨玻璃結節，本來都是可以隨訪觀察的，風險不大。但主病灶（上葉后段結節）呈混合磨玻璃密度，有葉間胸膜牽拉、密度不均、細毛刺征等惡性影像征象，卻有一定風險。是否干預處理再看看靶掃描的圖像。
主病灶靶掃描：
病灶緊貼葉裂（磚色箭頭示水平裂）；灶內有實性成分（粉色箭頭）；整體輪廓較清（紅色箭頭）。病灶位于葉裂交界處附近（綠色箭頭示斜裂）。
水平裂牽拉；血管進入；實性成分；毛刺征；輪廓清。
血管進入并散開來變模糊（桔色箭頭）；葉裂交界處與病灶近。
微血管與病灶間沒有間隙（桔色箭頭）；灶內有實性成分（粉色箭頭）；葉裂與病灶的關系顯示。
病灶與肺門處血管距離較近（黃色虛線），微血管進入病灶明顯（桔色箭頭）；灶內有實性成分。
影像再考慮：
我們關注主病灶，一是有實性成分以及血管進入，二是有毛刺征、胸膜牽拉以及密度不均顯得雜亂。考慮微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌貼壁為主型可能性大。是否手術來講，由于混合密度，有一定風險。更關鍵的是病灶位置離肺門部血管近，現在手術還可以試著爭取楔形切除，若病灶再增大，與肺門部血管更近了之后，則肯定無法楔形切除。所以我極力主張予以手術切除主病灶。
臨床決策：
經過與患方的充分溝通，決定手術，并辦理住院。但對于手術怎么做，卻有不同的考慮。也是經過充分溝通后，決定幾個基本點：1、左側的這次不動，先隨訪，以后有進展時局部楔形切除；2、右下葉病灶雖沒風險，但右側進去了，還是希望同期切除，以免近年其進展后又要開刀；3、右上前段病灶離胸膜近，能局部切除，還是希望一并解決；4、主病灶堅決予以切除。那么下葉楔切是肯定了的，上葉怎么切？因上葉3個病灶分散存在，有前段的，有后段的，有靠中間三段交界處附近的，是不是直接切上葉呢？要放在幾年前，我們也都是這么決策的，同葉多發的，又分散存在，葉切既徹底又方便。但隨著多發結節比例增主，發現越來越多多原發早期肺癌的，輕易的肺葉切除個人認為對病人是非常不利的。不單影響術后生活質量，還影響以后再檢出新發結節后的干預處理。而目前已經是多發，此后再有新的發現的概率是非常大的。所以解決后段最具風險的主病灶是第一要旨。我們列了下面這個表格：
我們來分析下：
方案1：如果A病灶能楔形切除，那么因C病灶風險極低，密度很淡，而B與D則予以定位后楔形切除；
方案2或方案3：如果A因與血管距離過近，不能楔形切除，需要行后段切除，那么因B也是要切除的，留下約一半的上葉，還留了個C在里面，加上段間平面與楔形切除切緣的皺縮影響，上葉實際保留的肺組織并不是一定能有一半，而還留有C在，手術團隊認為并不劃算，那就不如直接切除上葉，解決ABC三個病灶，加上下葉D病灶的楔切，則右側至少目前能見的病灶都解決了。
方案4：若上葉前段切除，加上后段切除，則更不宜選擇，留下個C在里面，而且上葉已經切了三分之二，留著這點也沒多少意義。
所以綜合來看，經過與患方的溝通，爭取方案1最優，方案3次之，方案2較差，方案4基本不選。而距離肺門血管這么近，如何將A病灶做到楔形切除，手術團隊想了個簡單的方法可以試用爭取，當然不是一定能成功，真若不成功，則改上葉切除。
最終結果：
我們進胸后發現A的位置如下圖：
綠色圈起來的是病灶，黃色虛線是病灶與肺門部血管之間的距離，確實非常近。我在圖上標注了上葉、中葉與下葉的位置關系。如果病灶處不縫一針吊起來，病灶是深窩在里面的，沒法夾起來上切割縫合器。所以前面說的簡單的方法就是在病灶處縫一針盡量拉起來。下面是這個病灶切下來的情況：
外觀切緣與腫瘤是近的
剖面見邊緣可能是完整的。這時候送快速切片，如果報切緣陽性，只能進一步切上葉；如果報陰性，則方案1順利執行。幸好報的是陰性，所以再將BD均予以切除，但D過小過淡，術中沒有捫及，但已經將定位膠以及附近區域都切除了。
上圖是上葉前段處結節切下的標本
上圖是下葉結節標本，此處略有異常，但快速病理異常不明顯，待常規病理確定。
主病灶微浸潤性腺癌，上葉前段病灶原位癌。下葉大概會是不典型增生或肺泡上皮增生。這應該是最好的結果、最小的創傷、最優的方案！
感悟：
多發結節的手術方案選擇考驗醫生的臨床綜合評估能力以及細致分析程度。如何才是最有利病人，并不是說說而已。需要經驗的積累、反復的權衡以及將心比心，把病人當新人的思考方式與決策思路。就如此例，如果和患者說，因為上葉三處病灶，要都切除干凈，只能上葉切除，下葉的楔切，這樣已經是盡量保留肺功能了，也是聽上去非常合理的。若不去嘗試A病灶的楔形切除，也是可行的。但愿自己的臨床決策是對患者最為有利的。
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