癌癥腫瘤康復-廣東愛硒健康管理有限公司官網近日，NCCN肝膽腫瘤診療指南迎來了2023.V1版的更新，但與既往版本不同的是，本次更新版指南全文僅有1頁。
本次更新中，肝膽腫瘤診療指南被正式拆分為肝細胞癌診療指南和膽道癌診療指南，這同時宣告了NCCN首本肝細胞癌診療指南（2023.V1）的正式誕生1。
與2022.V5版指南2相比，2023.V1版指南在肝細胞癌（HCC）的診斷和治療，特別是晚期全身治療的用藥選擇上進行了大量的內容更新，醫脈通編輯將主要內容整理如下。
更新了此類患者的首選治療策略，在條件適宜的情況下，移植被增加作為首選策略之一。
2022.V5版與2023.V1版HCC-4的推薦對比
新增條目：“迄今為止，尚無任何術后輔助治療方案顯示獲益，相關臨床試驗正在進行中。”
2023.V1版手術原則
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其他推薦方案中，度伐利尤單抗的證據等級由2A類更新為1類；
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某些情況下有用的方案中，納武利尤單抗（若不適用于酪氨酸激酶抑制劑或其他抗血管生成藥物）（僅限Child-Pugh A級或B級患者）更新為納武利尤單抗（僅限Child-Pugh B級患者），證據等級由2B類更新為2A類；
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某些情況下有用的方案中，新增阿替利珠單抗+貝伐珠單抗（僅限Child-Pugh B級患者）；
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某些情況下有用的方案中，對于TMB-H型腫瘤，新增納武利尤單抗+伊匹木單抗，證據等級為2B類。
2022.V5版與2023.V1版一線全身治療的推薦對比
更新解讀
阿替利珠單抗+貝伐珠單抗是Child-Pugh A級患者的一線標準治療，此次對Child-Pugh B級患者的新增推薦主要基于一項真實世界研究3，該研究共納入11個中心的216例Child-Pugh A級或B級HCC患者，其中B級患者48例。分析結果顯示，任意級別治療相關不良事件（TRAEs）的發生率為71%，其中3級TRAEs的發生率為26%，4級為2%。患者的中位總生存期（OS）為14.9個月，中位無進展生存期（PFS）為6.8個月，客觀緩解率（ORR）和疾病控制率（DCR）分別為25%和73%，不同Child-Pugh分級的患者其治療緩解情況無顯著差異。
納武利尤單抗+伊匹木單抗被新增為高腫瘤突變負荷（TMB-H）型腫瘤的某些情況下可用方案，該新增主要基于2022年AACR年會中公布的II期試驗CheckMate 848的研究結果?，該研究納入既往未接受免疫治療的TMB-H（≥10 muts/mb）晚期實體瘤患者，TMB狀態由組織活檢（tTMB-H）或血液活檢（bTMB-H）確認，患者分別接受納武利尤單抗+伊匹木單抗治療或納武利尤單抗單藥治療。結果表明，納武利尤單抗+伊匹木單抗治療組tTMB-H患者ORR為35.3%，bTMB-H患者ORR為22.5%，對照組分別為15.6%和6.5%。納武利尤單抗+伊匹木單抗治療組的PFS和OS獲益也均顯著優于對照組，如下圖所示。
CheckMate 848的PFS（A）和OS（B）結果
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其他推薦方案中，帕博利珠單抗的證據等級由2B類更新為2A類；
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雷莫西尤單抗（AFP≥400 ng/ml且僅限Child-Pugh A級患者）由治療選擇轉移至某些情況下有用的方案；
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某些情況下有用的方案中，納武利尤單抗（僅限Child-Pugh B級患者）的證據等級由2B類更新為2A類；
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某些情況下有用的方案中，對于TMB-H型腫瘤，新增納武利尤單抗+伊匹木單抗，證據等級為2B類，附帶腳注l：用于對標準治療耐藥或無標準治療方案的患者。
更新解讀
帕博利珠單抗的證據等級更新基于KEYNOTE-394研究最新發布的分析結果?，該研究是一項隨機、雙盲、III期臨床試驗，納入453例既往接受索拉非尼或奧沙利鉑治療的HCC患者，患者隨機接受帕博利珠單抗或安慰劑治療。分析結果顯示，帕博利珠單抗組和安慰劑組的中位OS分別為14.6個月和13.0個月，中位PFS分別為2.6個月和2.3個月，ORR分別為13.7%和1.3%，中位緩解持續時間（DOR）分別為23.9個月和5.6個月。兩組的任意級別TRAEs發生率分別為66.9%和49.7%，其中3-5級TRAEs的發生率分別為14.4%和5.9%。
新增章節“分子檢測原則（HCC-H）”，主要包括以下內容：
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HCC的發生發展與一系列分子信號通路的改變有關，包括Wnt-TGFβ、PI3K-AKT-mTOR、RAS-MAPK、MET、IGF和Wnt-β-catenin等原癌基因信號通路的激活和TP53以及TERT啟動子的突變等。然而到目前為止，針對特定HCC亞組患者的顯著獲益性治療方案尚未確定。
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HCC中的分子檢測：目前HCC患者的常規分子檢測指征尚未確定，具有非典型組織學、混合性肝細胞癌-膽管癌或存在異常臨床表現的患者可按需進行該檢測。
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肝膽腫瘤的生殖系檢測：指導肝膽腫瘤患者行遺傳風險評估的具體標準尚未明確，肝膽腫瘤患者常規行生殖系檢測的證據仍不足。
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免疫治療生物標志物相關建議：目前尚未明確微衛星不穩定性（MSI）、錯配修復狀態（MMR）、TMB或PD-L1檢測在HCC中的作用。免疫檢查點抑制劑在未行MSI、MMR、TMB或PD-L1狀態檢測的HCC患者中存在獲益，并因此獲批了適應證。
HCC-H：分子檢測原則
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