病例挑戰｜因骨痛入院，卻與腫瘤有關？

患者，女，56歲，體重85.7kg，職業為教師。

主訴：患者自覺左髖關節疼痛四個月。

現病史：患者四個月來，自覺左髖關節疼痛。患者自述，最初為走路時疼痛，靜息時疼痛緩解，經理療師按摩，緩解不明顯，后疼痛逐漸加劇伴靜息痛。患者在疼痛量表上將痛感評為8/10。患者自述疼痛位于左臀部，無腿部放射痛，無臀部活動受限。經非處方鎮痛藥治療后，疼痛略緩解，患者在疼痛量表上將痛感評為5/10。患者無寒戰發熱，無視力模糊、復視，無咳嗽、無胸悶胸痛氣短，無腹痛腹瀉，無惡心嘔吐。

既往史：患者近期無外傷史。患者否認吸煙飲酒史。患者已絕經。

家族史：患者姨媽，乳腺癌病史（45歲確診），經手術、化療和放療，健在。患者否認其他乳腺癌、卵巢癌或其他癌癥家族史。

生命體征：體溫：36.8°C；脈搏：85次/分鐘；呼吸：15次/分鐘；血壓：140/90mmHg。

全身檢查：神清語明，問答正確，神態自如。雙側瞳孔等大同圓，光反射靈敏，雙眼運動正常，雙側鞏膜無黃染，心臟、肺、腹部未及異常，四肢肌力及肌張力正常，肢體未見腫脹及畸形。患者雙側臀部無壓迫性疼痛，感覺正常。雙側髖關節屈伸、膝關節屈伸、踝關節背屈跖屈不受限，肌力V級。雙下肢直腿抬高試驗結果為陰性。患者步態自如。

血常規及生化檢測：患者血常規檢測結果均在正常范圍內。

左髖關節X線檢查提示，左近端髖關節毗鄰內側股骨矩和小轉子處溶骨性改變，約為皮質寬度的1/2-2/3。

左髖關節增強MRI顯示，在左股骨近端轉子周圍區域可見一3×2cm病灶。

患者行左股骨組織病理活檢。病理結果提示，轉移性腺癌與原發性乳腺癌一致。

患者隨后行PET-CT檢查，提示右乳腺腫物和彌漫性骨轉移性氟脫氧葡萄糖（FDG）濃聚。無內臟轉移證據。

因初診時未考慮到乳腺癌轉移，患者入院初期未行乳房相關檢查。后隨訪時，患者行雙側乳腺鉬鈀檢查，提示右乳不規則腫物（圖1）。

圖1. 乳腺鉬鈀檢查

乳腺MRI檢查提示，右乳腺四個象限均有多個不規則腫物，總范圍至少為8.5×6.4×8.4cm。

患者行右乳腺腫物活檢。病理結果提示，浸潤性導管癌，ER 100%陽性，PR 95%陽性，HER2陰性（圖2）。

圖2. 右乳腺浸潤性導管癌

目前診斷：原發性乳腺癌；骨轉移癌。

診斷依據：乳腺腫物和左股骨組織病理活檢為診斷金標準。

鑒別診斷：

1. 骨關節炎：患者不滿60歲。患者疼痛最初發生在活動期間，但最終合并靜息痛。

2. 髖關節骨折：患者無外傷主訴及現病史。患者步態正常。無臨床依據。

3. 坐骨神經痛：患者自述疼痛，無下肢放散痛，直腿抬高試驗結果呈陰性。

乳腺癌是最常見的癌癥之一，也是全球女性癌癥相關死亡的主要原因。盡管在早檢早診方面取得了顯著進步，但在美國，高達5%的乳腺癌患者在初診時即已發生轉移，稱為“原發性”轉移。此外，高達30%的早期非轉移性乳腺癌患者在診斷時將進展為遠處轉移性乳腺癌。轉移性乳腺癌的臨床表現各不相同，取決于轉移受累的臟器。如，肺轉移可能表現為咳嗽或呼吸急促；肝臟受累可能表現為腹痛、惡心或黃疸；骨轉移可能表現為持續性背部或臀部疼痛。

該病例中，乳腺癌患者在轉移后才入院初診，表現為寡轉移性疾病，在左側股骨頸有一處轉移性病灶。新診斷轉移性乳腺癌患者中高達10%患有寡轉移性疾病。為達治愈，通常考慮多學科，包括外科、放射腫瘤學和醫學腫瘤學等的診療模式。

隨著診療手段的進步，激素受體陽性、HER2陰性（HR+/HER2-）轉移性乳腺癌在延長生存期和保持良好的生活質量方面顯著改善。用于治療絕經后轉移性女性乳腺癌患者的治療手段多樣，如抑制雌激素分泌的芳香化酶抑制劑（AI），包括阿那曲唑、來曲唑和依西美坦。

雖然AI單藥治療不是絕經后HR+/HER2-轉移性乳腺癌的首選一線方案，但它可用于可能無法耐受其他聯合治療方案的特定患者。薈萃分析表明，與他莫昔芬和其他內分泌治療相比，AI單藥治療可顯著改善絕經后女性的生存。

靶向治療，包括CDK4/6抑制劑和mTOR抑制劑的發展，改變了HR+/HER2-轉移性乳腺癌的治療模式。哌柏西利、瑞波西利和阿貝西利是美國食品藥品監督管理局（FDA）目前批準的三種CDK4/6抑制劑。哌柏西利聯合AI作為治療雌激素受體陽性（ER+）/HER2-轉移性乳腺癌的一線治療，已被證明在無進展生存率（PFS）方面有顯著改善。瑞波西利和阿貝西利也同樣展示出顯著療效。

CDK4/6抑制劑聯合AI作為一線治療方案，顯著改善了轉移性ER+/HER2-轉移性乳腺癌的PFS。選擇性雌激素受體降解劑（SERD）氟維司群，是HR+/HER2轉移性乳腺癌一線治療的另一可選治療方案，已被證實其單藥治療和聯合治療的顯著療效。有研究表明，氟維司群聯合瑞波西利可改善未經治或僅經一線內分泌治療的HR+/HER2-轉移性乳腺癌患者的PFS。mTOR抑制劑依維莫司聯合依西美坦方案也可改善即往經非甾體AI治療的HR+/HER2-轉移性乳腺癌患者的PFS。

阿貝西利作為HR+/HER2-轉移性乳腺癌的后線治療方案，其單藥治療經內分泌治療中或后疾病進展的以及既往經一、二線化療患者的療效顯著。阿貝西利聯合氟維司群可延長經內分泌治療后疾病進展患者的總生存期（OS）。

化療仍為可接受的治療選擇。但，隨著副作用較少治療模式的發展，化療通常用于后線治療。

乳腺癌治療手段持續發展著，治療模式逐漸精準化。如，PARP抑制劑奧拉帕利和talazoparib批準用于治療胚系BRCA突變的經治的HER2-轉移性乳腺癌女性患者。Alpelisib聯合氟維司群方案或為PIK3CA胚系突變且既往經內分泌治療但未經化療患者的治療新選擇。

該患者接受了左股骨放療，以緩解、控制疼痛，后行哌柏西利和來曲唑治療。治療3月后，PET-CT檢查顯示出良好的治療效果。