早期乳癌術后兩肺多發實性結節，PET說轉移可能性大！怎么解釋？

省外專程來診患者：

前言：我們說如果惡性腫瘤術后發現肺部實性結節最怕的就是轉移了。但要確定轉移與否，有時并不是容易的事。一是要有惡性腫瘤史，并分期偏晚。畢竟早期的轉移概率小些；二是肺部病灶的影像要符合轉移瘤的特點；三是隨訪有進展。如果隨訪不進展，要認為是轉移也是有些牽強的。當然確定是要病理依據的。

如果沒有取到病理，則PET-CT是目前為止最為準確的影像學檢查，而若PET也說轉移瘤可能性大，或轉移瘤不排除。那怎么辦呢？近日有位病友專程從山西來到杭州，到我們杭州市腫瘤醫院就診咨詢。她是乳腺癌術后發現肺部多發結節，但她的乳癌是早期的，不同醫院看了都沒法定性，穿刺也穿了，也沒有確診。我們來看看她的情況：

病史信息：

患者女性，因乳腺癌于2022年7月份行保乳手術，術后放療以及內分泌治療。術后常規復查時發現肺部結節，但其術前沒有查胸部CT，不知道術前是否已經有結節。

其于2022年7月右乳癌保乳術加前哨淋巴結活檢術。前哨淋巴結7枚均陰性。

腫瘤大小才0.6*0.6*0.4厘米以及0.7*0.6*0.5厘米，是浸潤性導管癌1級伴導管原位癌。無脈管侵犯，ER與PR均強陽性，Ki67只有5%陽性，切緣與基底均陰性。

2022年8月術后檢查時發現肺部結節，考慮轉移瘤可能性大，PET-CT提示SUV攝取增高。

腫瘤指標相關化驗陰性。

肺部病灶2023年1月時的情況展示：

右肺放射性炎癥表現

左上葉結節，密度較高，輪廓較清，伴小空泡征似的。

左上葉結節密度高，形態不規則。

左下葉結節為實性，緊貼葉間裂，邊緣較清，葉裂處無牽拉或收縮力。

左下葉實性結節，密度高，縱隔窗上看是鈣化的。

左下葉結節了實性，非鈣化，輪廓較清。

左下葉主病灶，密度高，非鈣化，輪廓清，收縮力弱。

這樣的多發實性病灶，病史中又有乳腺癌史，PET-CT又報轉移瘤可能性大，真要說不是轉移，確實不是輕易能說的。所以當地醫院建議她做了左下葉主病灶的穿刺活檢，結果如下：

病理示少許纖維脂肪組織，其間少量慢性炎細胞浸潤。

這樣診斷就又限入了困局，因為穿刺沒有支持PET的轉移瘤診斷，但穿刺是有假陰性可能的，并不能除外轉移。

影像與臨床分析：

病友專程從山西來到杭州市腫瘤醫院，先是周二上午看我的門診，我也覺得不拿到病理結果，沒法百分之百下結論。建議她先做下靶掃描看看細節信息。

右肺放射性肺炎有所吸收與改善。左肺葉裂處結節沒有明顯變化。

左肺病灶情況，其中有桔色箭頭所指這處是鈣化的，桔色箭頭處示血管征。我的意思是說明血管征并不可靠。

縱隔窗顯示此灶鈣化。

上圖是左下主病灶與基底段另一病灶的情況。

縱隔窗顯示非鈣化。

葉裂處病灶的縱向視角。有見到血管進入以及葉裂無明顯牽拉影響，病灶表現略不光滑。

此灶表面欠平，葉裂牽拉不明顯，灶內密度似乎略低于周邊區域。

縱隔窗顯示灶內密度低于周圍。

主病灶與膈肌接觸面沒有收縮力，表面較為光滑。

此層面又似見邊緣毛糙的。

葉間裂牽拉力不明顯。

病灶縱隔窗未見鈣化，中間的密度似略低于周圍。

我的意見：

乳腺癌是早期，肺內病灶雖PET示惡性可能性大，但結合前后相關檢查，病灶從發現到現在為止并無顯著進展，感覺良性可能性大些。但實性的畢竟要警惕些，如果考慮必想明確，我覺得可以考慮單孔胸腔鏡下切除左下主病灶活檢以明確。是良性也放心，是惡性則腫瘤內科繼續評估并決定是否要更改目前乳腺癌內分泌治療的方案。

團隊意見：

病友下午再掛了杭州市腫瘤醫院以馬勝林領銜的肺癌一體化門診的號，經過腫瘤內科、放療科、病理科、影像科、呼吸內科、胸外科等諸多專家的共同討論，意見考慮：1、術前沒有做胸部CT對術后檢查發現的肺部病灶性質的判斷產生影響；2、乳腺癌是早期的，而且ER、PR陽性并在內分泌治療中，出現肺部轉移的概率相對來說并不大，而且很難解釋得通；3、肺部結節有的存在鈣化，說明有慢性炎性發生的基礎和可能存在。目前未鈣化的病灶也是炎性的可能性增加；4、非鈣化病灶邊緣較為光滑，收縮乏力、毛刺不明顯，孤立從影像來看，更符合良性表現；5、非鈣化病灶的縱隔窗看，病灶中間的密度略低于周圍區域，與肉芽腫性炎是符合的，時間更久可能會也成為鈣化灶。總體意見：首先考慮良性肉芽腫性病變，與乳腺癌并不相關。建議：3-4個月復查隨訪對比。

感悟：

有惡性腫瘤病史情況下，檢查發現肺部多發實性結節真的要細致區分是否與腫瘤相關，是不是轉移。而病理才是標準，或者隨訪病灶增大增多也是有力依據之一。但如此例，影像檢查PET示轉移，穿刺未明確，乳癌是早期，影像難確定，確實在臨床上是無法百分之百來明確的。

但杭州市腫瘤醫院的馬勝林教授領銜的肺癌一體化門診從病史、病理、影像細節、疾病生物學行為以及用藥治療情況、疾病發展變化情況全面細致分析，綜合通盤考慮，給了病友最為貼合實際的診斷意見。應該是較為合理與準確的，期待之后的復查隨訪病灶沒有進展并逐漸鈣化。自己反思與團隊綜合考慮相比，個人的想法仍不夠全面，而且外科醫生容易想著切下來化驗以明確。但確實如馬勝林教授事后所說：若是仍能觀察，即便創傷不大，全麻的胸腔鏡活檢仍不能首先考慮。

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