這一次，肺原位癌被我切了肺葉？反轉來了！

（文中含手術標本展示，點擊閱讀請注意）

手術病例分享：

前言：對于影像上考慮原位癌的話，我是堅決反對肺葉切除的。但近日有位結友術前我考慮微浸潤性腺癌可能性大，不能排除原位癌，但仍然直接給他切了肺葉，為什么？術中冰凍切片示原位癌，但最后反轉來了！大家一起來看看臨床的思路決策與劇情的反轉。

病史信息：

結友于2023年3月查出左肺下葉背段小片磨玻璃影，前次叫我會診時，我認為腫瘤的可能性大，但基于病灶密度還低，首次發現，建議先予以抗炎治療后間隔4-6周復查再決定。近日復查后病灶沒有吸收好轉，所以建議其手術。

影像展示與分析：

先看2023年3月病灶情況：

左下葉很淡的磨玻璃影，整體輪廓好像還是比較清，內部有少許空泡征，但瘤肺邊界不是太典型清楚的磨玻璃肺癌之表現。關鍵是密度低、首次發現，宜先隨訪下，或加抗炎治療下再復查。

左下葉外基底段比較靠背段的位置可見另一磨玻璃結節，輪廓比前者清，密度比前者高，相對更符合惡性表現，但還小，同樣等復查后再定奪。

2023年5月復查情況：

病灶1出現，輪廓顯糊，磨玻璃密度，整體輪廓較清，但瘤肺邊界欠清，有血管顯得異常增粗。

病灶磨玻璃密度，內部有血管發出分支，且血管穿行并顯得較為僵硬。

病灶內部出現少許小空泡樣征，整體輪廓較清，具體邊界欠清。

感覺有的邊緣有分葉的樣子。

灶內血管顯得毛糙和異常增粗，鄰近血管也有發出微小分支走向病灶。

較為邊緣部分也是磨玻璃密度，并有小點狀密度增高影。

上圖已經病灶邊緣處，也是淡磨玻璃影。

病灶2出現，磨玻璃密度，輪廓與邊界清，中間有點狀高密度。

密度顯得較前面層面高，輪廓與邊界甚清，內部有點狀高密度。

高密度成分好像占比也不小。

邊緣顯得有點毛糙。

似乎有小毛刺樣征。

病灶邊緣部分的樣子。

再看靶掃描重建的圖像：

病灶1輪廓清，中間有許多小空泡，顯得像蜂窩狀。

整體輪廓較清，灶內血管雜亂穿行多，血管壁毛糙，空泡征明顯。

病灶2有微小血管進入，有實性成分，有毛刺征，整體輪廓與邊界清。

病灶1此角度見到血管發出分支進入，表面淺分葉以及瘤肺邊界其實還是挺清楚的。

病灶2明顯異常增粗進入的血管。

病灶2混合密度，有細毛刺征，有偏實性成分，整體病灶內密度顯得雜亂不均。

病灶2的實性成分以及小血管進入并異常增粗。

病灶2顯得雜亂密度的混合磨玻璃灶。

影像判斷：

左下兩處病灶，消炎并隨訪無好轉。只看普遍平掃感覺病灶1密度過淡，瘤肺邊界欠清，似乎不一定是腫瘤。但從靶掃描重建的影像來看，有些視角看顯示出明顯的淺分葉、血管征、血管穿行以及血管異常增粗，并有空泡征，瘤肺邊界也不像平掃那樣不太清楚，其實還是挺清楚的。這個病灶應該是個腫瘤性的病灶，從密度來看像原位癌或不典型增生，但從血管征、血管穿行與灶內血管壁毛糙和異常增粗來看，要加一級，即大概率會是微浸潤性腺癌，運氣不好也可能會是浸潤性腺癌貼壁為主型；病灶2雖然小，但它的密度更高，也有血管進入，整體混合磨玻璃密度，至少微浸潤性腺癌，也可能是浸潤性腺癌的腺泡型與貼壁型。

臨床決策：

1、是否手術的考慮：如果只有病灶1，仍可隨訪，畢竟密度還不高。但因數有病灶2在，這灶難說也可能是浸潤性腺癌的，何況位置也不好，上面還有個病灶1比它大（只是密度沒它高）。已經抗炎隨訪過無好轉，是可以考慮手術干預了的。

2、是否一并處理兩個病灶：由于同在左下葉，病灶1考慮原位癌或微浸潤性腺癌，病灶2考慮微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌，所以要處理必該一并處理的。

3、手術方式的考慮：病灶1雖然報告說是背段，其實是在鄰近基底段的位置的，單純背段切除切緣不夠的；病灶2雖然看去應該在外基底段，也是靠近背段側的。如果勉強聯合肺段切除，大概要切除背段+外基底段+部分前內基底段+部分后基底段，當然真要這樣做，需要術前三維重建并規劃，但大概率只留少許后基底段與少量前內基底段，甚至也不一定能如愿。所以考慮直接切下葉。

手術結果：

浙江大學醫學院附屬杭州市腫瘤醫院胸外科手術團隊為其進行了胸腔鏡下左下葉切除術。

病灶1切灰略灰白，沒有包膜，質稍硬。

病灶2切面灰白，質硬，較為致密。

術中快速切片示病灶1原位癌，病灶2產生粘液的腫瘤，傾向考慮細支氣管腺癌。

這有點尷尬了！切了肺葉，主病灶是原位癌，次病灶是良性的細支氣管腺瘤。不過位置確實不太好，切了也不虧，只是從醫生判斷的準確性角度以及切除的范圍來看，心中有點失落，個人反而希望病灶2是微浸潤性腺癌，這樣的話，術前判斷也較為準確，肺葉切除一個原位癌、一個微浸潤性腺癌，也顯得更為合理。

結果反轉：

結友恢復非常順利，對治療結果也很滿意。術后常規病理出來示：

病灶1是微浸潤性腺癌，最大徑1.5厘米；病灶2也是微浸潤性腺癌，最大徑0.8厘米，切緣陰性。

看到這個結果，我是長舒一口氣！一來術前影像判斷是正確的；二來肺葉切除也是合情合理的。

感悟：

肺結節的影像判斷與病理結果是難以總是完全一致的，因為不同的病理類型在影像表現上會有交叉。醫生要做的是判斷性質是良性還是惡性，以及惡性情況下風險的高低，從而決定是否干預處理。在手術方式的選擇上，能簡單解決的應該首選簡單的，將簡單手術可解決的問題做成復雜的高難度手術，當治療效果一樣情況下顯然不是最優方案。

在多原發肺癌的處理上，主病灶的確定有時候比較難，你說如此例，主病灶算是病灶1還是病灶2呢？我的理解病灶2應該更受重視，雖然它小，但它密度高呀！一旦惡性，它的風險要比病灶1大。病灶1雖然個頭大，但它密度低，風險相對小。當然在已經決定外科干預的前提下，處理主病灶時要兼顧次病灶，像這樣在同葉，位置也不能簡單楔形切除，年紀也不很輕，肺葉切除應該是合理的選擇。

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