判斷肺結節良惡性最重要的是影像特征？不！而是這一點！

（文中含手術標本展示，點擊閱讀請注意）

經驗積累與個人觀點：

前言：我們檢查發現肺結節，最主要的診斷手段是CT影像分析，從而來判斷良性抑或惡性。其中包括甄別有無相應的惡性影像特征，比如：分葉征、毛刺征、血管征、密度雜亂、月牙鏟征、胸膜牽拉征、空泡征等。也要找有無良性的影像特征，包括：邊緣光滑、密度均勻、灶內液性密度、鈣化點等。那么在診斷肺結節性質的過程中，是不是影像特征是最為重要的呢？其實比它更重要的、更關鍵的一點是：隨訪變化情況！今天我們通過幾個典型的例子來說明這一問題。

（一）影像上典型惡性卻不是肺癌的

我們先來看下面這個病灶的影像：

病例1：

右下葉混合磨玻璃結節，有明顯的血管進入并增粗穿行，表面不平毛糙，灶內密度雜亂，局部邊緣有細小毛刺樣征，胸膜略有牽拉，淺分葉征似乎也有，而且整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。怎么看都像是早期肺癌的。

新冠期間，治療后隨訪復查發現病灶明顯吸收好轉，排除肺癌的可能性。

類似的情況還有：

病例2：

左上葉混合磨玻璃密度影，有血管進入（桔色箭頭），有胸膜略增厚牽拉（藍色箭頭）；整體輪廓清（紅色箭頭）。

、

病灶密度略偏高，瘤肺邊界清，血管走向病灶。

血管征、胸膜間隙征、瘤肺邊界清。

上圖還似見輕微血管彎征

影像初印象：左上葉混合磨玻璃結節，有血管進入，有胸膜間隙征、瘤肺邊界與輪廓清，與微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌的影像表現較為符合。

病例3：

右下葉偏實性病灶

輪廓清，密度較高，中間有空泡征樣。

血管走向病灶明顯（桔色箭頭）；整體輪廓清（紅色箭頭）；與胸膜之間間隙明顯（黃色箭頭），沒有糊墻征，與普通肺炎不一樣。

病灶反暈征，中間密度略低，整體邊緣非常清楚。與胸膜略有牽拉，中間有小空泡征。

病灶表面欠光滑，有微血管進入。

病灶密度較高

影像初印象：這樣的表現與浸潤性腺癌的比較符合，而與普通肺炎不符合。至少真惡性不能除外的。

后面兩例也是新冠的肺內表現，是我們自己醫院同事當時的影像表現，此后復查均是吸收消失的。我們還在公眾號專門分析過多例影像上判斷是肺癌，術后卻是支氣管腺瘤的，那是術中快速病理都很難區分的。

（二）實性結節伴明顯血管征，但卻不考慮肺癌

我們來看有位網絡問診的病例：

病人2017年體檢就發現了肺結節，長徑1.1厘米，后續復查略有增大，到2021年時1.3厘米，到2023年時1.4厘米許。也就是說6年約有增大3毫米，但是不是真增大仍存疑，因為掃描并不都是一樣的層厚。

上圖是最近復查的影像，我們發現病灶實性，邊緣光滑，但有膨脹感，內部密度較為均勻，似見淺分葉征。看橫斷位像良性的。

冠狀位見病灶有明顯血管征，血管進入病灶并穿行的樣子。

上圖更清楚顯示多個方向有血管進入。

那么實性結節伴血管進入與穿行，是不是要考慮肺癌呢？我的想法是6年無顯著進展，病灶本身實性，如果惡性伴多支血管進入，哪能這么惰性呢，又不是磨玻璃結節！之前沒有靶掃描時問診我，我考慮錯構瘤可能性大。現在有從不同角度看病灶后，我考慮是硬化性血管瘤，基本上不考慮肺癌，建議繼續隨訪。

（三）隨訪2年不進展的實性結節卻是肺癌

我們來看之前有個我碰到的病例：

2017年時檢查發現實性結節，見毛刺顯長，密度較高，邊緣似有點暈征，感覺更像慢性炎些。建議其隨訪復查。

病人忘記及時復查，但過了2年后再次體檢后檢查發現此灶仍在。但毛刺仍長，鄰近胸膜略有增厚，膨脹性不明顯。

兩次的對比幾乎看不出明顯變化。

由于患者覺得放著也是擔個心事，要求手術切除。結果進胸后發現胸腔粘連，切開看也不太典型惡性，我們肉眼觀察還覺得以肉芽腫性炎可能性大。但病理出來是浸潤性腺癌，腺泡為主型，雙灶。

（四）增大進展的實性結節了不一定就是肺癌

我們來看下面這個病例：

2019年9月時檢查發現右肺結節，實性，邊緣缺乏膨脹性，長刺顯長，部分邊緣略糊，像良性些。

2020年8月復查時病灶明顯增大變圓。

手術切除后不太像惡性。

病理出來是慢性炎伴膠原纖維增生。

感悟：

檢查發現肺結節影像特征的判斷非常重要，但臨床上仍會有影像像惡性結果是主性，或者影像像良性結果是惡性的許多例子。這時候隨訪并前后對比就顯得很重要。

如本文中新冠的影像經隨訪后吸收好轉，當然就是良性的、炎性的；又如第二部分的隨訪6年也無明顯進展的，即使它是實性的結節，也有血管征，還多支，但我們仍不考慮是惡性的；也有如隨訪2年無進展，但仍會惡性的，當然這種病例肯定惡性程度是不高的，否則怎么能實性病灶不進展的呢？亦有隨訪進展卻也不是惡性的。

這告訴我們：仍要從風險角度來考慮是否干預切除。當首次檢查發現肺結節時，如果是混合磨玻璃密度的，不必太著急，讓機體適當有時間來證明它的持續存在，仍考慮惡性，再來考慮干預；實性結節如果沒有進展，管它是良性或惡性均不必過于積極干預。

因為若良性本可隨訪，若惡性長得慢或不長的也不會惡性程度高；要注意的是，如果小的實性結節，有所進展也不能過于積極手術，尤其是肺葉切除。就如今天第四部分這例，本可避免手術。再如昨天文章中發的上葉結節從5毫米長到7毫米，結果切了肺葉卻是肉芽腫性炎。

所以對于實性小結節，微小的變化進展仍不宜過于積極干預。風險、從風險大小角度來考慮才會更加合理，不管磨玻璃結節還是實性小結節。

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