不大于2厘米肺結節楔切專家共識出來了：楔形切除才是王道！

理論學習與個人觀點表述：

前言：如果長期關注我們《葉建明說結節》公眾號的朋友們，應該知道我們在病例分析以及個人觀點的許多文章中一再呼吁肺小結節首選楔形切除，反對過度段切以及反對浸潤性癌就肺葉切除。這一是基于含磨玻璃成分的肺結節相對惰性，發展慢，預后好，不能按傳統肺癌來對待；二是臨床上多原發肺癌太常見，其中大部分是集中在磨玻璃為表現的早期肺癌中。過于強調按傳統肺癌行標準肺葉切除的根治性或徹底性，必然導致第二或第N原發癌后續的處理。所以在總體風險較小，腫瘤惰性的前提下，縮小切除范疇、選擇合適的干預時機成為重中之重。我也一直在強調：呼吁出臺專門針對磨玻璃肺癌的治療指南，規范目前肺結節診療的亂象。所幸近日終于見到了針對2厘米以內肺結節楔形切除的專家共識，至少在一定程度上為此類患者選擇楔形切除提供了依據，即使證據級別不如指南。

（一）早在2020年時，我便在微信公眾號上發表看法，認為以磨玻璃為表現的早期肺癌不同于傳統肺癌，可能是有別于傳統肺癌的一類新的疾病：

鑒于臨床上與傳統肺癌的不同，指出其在致病因素、臨床表現、是否手術、藥物治療、基因突變、手術方式等各方面都該拋開傳統肺癌的束縛，重新定義！

點擊閱讀：個人觀點(2020.6.21):以磨玻璃為表現的早期肺癌，其生物學行為可能有別于傳統肺癌，中國可以做的更多！

（二）由于傳統肺癌的治療指南，早期肺癌的標準術式是肺葉切除加淋巴結清掃術。而因肺小結節（許多是含磨玻璃成分的）是肺癌的臨床特征有別于傳統肺癌，所以許多醫生縮小手術范圍的嘗試，改肺葉切除為肺段切除。但這在我們看來仍然不夠：

我們的意見是楔切如果不夠，肺段切除也不夠；如果肺段切除能根治了的，楔形切除也能達一樣的效果，因為區別只在于是否有取到第12組淋巴結送病檢，而若段根部淋巴結陽性，本也不能只切肺段，而是要切肺葉的。

點擊閱讀：白話肺“魔”（2020.11.8）：肺磨熱點問題之–肺磨手術方式探討：反對過度段切！

（三）我們推崇肺楔形切除，是因為在合適的病例，只要切緣陰性，肯定效果與肺段切除或肺葉切除相當，而手術更簡單、風險更低、維護肺功能更好、恢復更快、更容易在基層醫院推廣：

點擊閱讀：病例分享（2023.5.15）：肺楔形切除太Low？不！把簡單的手術做成復雜才是該引起重視的！

為什么會這樣推薦呢？因為JCOG系列研究以及CALGB140503研究：

研究1：JCOG0201:

意義：直接導致了一定程度繞開術中冰凍切片決定手術，而是從影像學判斷腫瘤侵襲性（惡性程度高低），影響手術方式改變，進行撼動早期肺癌肺葉切除的相關研究。

對象：對于≤2 cm且實性腫瘤比率(CTR)≤0.25的腫瘤，診斷非侵襲性腺癌特異性的估計為98.7%。因此，JCOG肺癌研究小組將這種放射學表現定義為影像學非侵襲性肺癌。

結果：研究表明影像學特征可較為準確預測非浸潤性腺癌，且當腫瘤小于等于3厘米、CTR小于等于0.5時，預后良好，可能可從亞肺葉切除中獲益；而實性結節則預后差于混合磨玻璃結節。

研究2：JCOG0804：

意義：在2厘米以內，CTR小于等于0.25的肺結節中確立亞肺葉切除的重要地位。

對象：薄層CT最大腫瘤直徑≤2.0cm且CTR≤0.25的肺癌患者。該研究中楔形切除占8成，除非遇到明顯異常淋巴結，楔形切除術不要求必須做淋巴結活檢。

結果：研究表明對于小于或等于2厘米，CTR小于等于0.25的患者，切緣保證陰性情況下，近100%的5年無復發生存率。所以對此類病粉推薦亞肺葉切除作為首選術式（包括楔形切除與肺段切除）。

研究3：JCOG0802：

意義：在2厘米以內，CTR大于0.5的肺結節中確立肺段切除的地位。

對象：入組CTR＞0.5（非惰性實性為主肺腫瘤），直徑≤2cm的IA期（7th TNM）NSCLC

結果：研究表明中位隨訪時間為7.3年（根據實際治療模式或根據研究方案也類似）：5-yOS，肺葉vs肺段為91.1% vs 94.3% ；5-y RFS，肺葉 vs 肺段為87.9% vs 88.0% 結論：肺段切除術組患者總生存優于肺葉切除術組；而兩組無復發生存率無明顯差異。

研究4：CALGB140503研究：

北京時間2023年02月09日，國際知名期刊《The New England Journal of Medicine》在線發布了一項美國的Ⅲ期隨機對照研究CALGB140503研究結果。

這是一項比較肺葉切除和亞肺葉切除治療早期外周型非小細胞肺癌的多中心、非劣勢的Ⅲ期臨床試驗，該研究納入2007年6月至2017年3月的臨床分期為T1aN0且術中確認淋巴結陰性并接受亞肺葉切除或肺葉切除的697名非小細胞肺癌患者。最后的結論是：對于腫瘤直徑小于或等于2 cm且經病理證實為肺門和縱隔淋巴結陰性的T1aN0M0周圍型非小細胞肺癌患者，亞肺葉切除術的生存率不亞于肺葉切除術。無論是解剖肺段切除還是楔形切除，亞肺葉切除都是一種有效的非小細胞肺癌治療方法。

（四）我們一直以來的呼吁與觀念也正是許多國內大咖以及胸外科、腫瘤科醫生的關注點之一。近日終于見到了出臺針對2厘米以內肺結節楔形切除的專家共識：

出臺的背景正是基于前文中我們所說的類似內容，以及我們之前反復拿來舉例說明的這幾個重磅研究：

首先承認之前的研究存在缺陷，包括入組病例、器械、手術技術以及分層分析方面的因素，從而得出不是非常精確的結論，導致很長時間以內，認為亞肺葉切除是一種妥協性的手術方式。當然我覺得最主要的問題還是疾病譜的變化，以前檢出的基本上實性的傳統的肺癌，即使臨床認為早期的也仍有許多預后不理想。

而近些年來大量檢出的卻是磨玻璃結節為表現的早期肺癌，或者含磨玻璃成分的肺癌，文章中也說，篩查出的大量不大于2厘米的含磨玻璃成分的肺部結節，相當一部分是早期惰性肺癌。正是它們的生物學行為不同于傳統肺癌，才有了亞肺葉切除能取得不劣于肺葉切除的這些研究結果。

出臺共識的最主要依據也是JCOG系列研究以及WJOG4507L等研究。總體意見是：此類結節更適合肺楔形切除術。但目前臨床的最主要問題是缺少統一的手術標準及規范，所以迫切需要同質化。這也是出臺共識的最主要目的。

共識重要內容展示：

最最重要的就是：小于2厘米且實性占比不大于25%的混合型GGO或純GGO可選擇楔形切除！共識摒棄了術后病理類型的界定，而是以影像學特征來判斷哪些病例可以選擇楔形切除。這其實與我們之前的觀念非常一致：

術中冰凍切片病理為非侵襲性肺部腫瘤，當然就不必行淋巴結清掃或采樣。但共識仍有保守的地方，難道浸潤性腺癌就一定要淋巴結采樣嗎？顯然也并不一定的。我們之前也有這方面的觀念闡述：

此條也非常重要，因為原來的觀念中，我們容易認為不能根治了就選擇穿刺活檢明確以后保守治療。但在微創手術越來越普及的今天，單孔胸腔鏡下肺楔形切除創傷小，恢復快，對肺功能的影響也很小。而由于腫瘤的治療需要免疫組化、基因檢測等提供更多信息，需要更多標本。

那么細針穿刺不單容易假陰性，也容易標本量不足以送這些較多項目的檢查，從而指導治療。肺楔形切除相當于做個活檢，它不單切除了原發病灶，也取得了足夠的標本量，能從容予以相應的化驗檢查，為后續治療提供依據。

而且對于傳統認為不能耐受肺葉切除手術，從而選擇立體定向放療或消融的病人，由于單孔胸腔鏡手術的創傷小、恢復快，耐受性較傳統開胸手術或肺葉切除手術明顯好很多，換單孔胸腔鏡下楔形切除其實又是能夠耐受的。所以共識也指出了其適應證。這方面我們也是這樣的實踐的：

多發結節以及多原發癌是更為棘手的問題。目前臨床上既有主張“一網打盡”的，也有主張“抓大放小”的。但到底何為優，我一直認為就如之前我們判斷磨玻璃肺癌不同于傳統肺癌，不能動不動肺葉切除一樣，以后也必不可能追求一網打盡！

因為致病原因不明，而且能長3、5處，必有長7、8處的潛質在，表象上一網打盡并不可能帶來根本上的杜絕再長。共識其實也表達了類似這樣的觀點。因為它說：原則上以切除高危病灶為主要目標，優勢部位的楔形切除是最優選擇。當然這里仍會有爭議的是何為“高危”？原位癌算不算？微浸潤性腺癌算不算？

總結：肺結節太多，多發的也太多，生物學行為不同于傳統肺癌，是真的需要專門對待，將它們與傳統肺癌區別開來，制定不同的指南來規范診療行為。但確實指南的出臺與制定更為復雜與慎重，也需要前瞻性研究來證明。在短期內難以達成的情況下，制定并出臺專家共識也不失為一種權宜之計。

希望在國內專家共識的指引下，有更多結友被施以更加安全、簡單、經濟、影響更小的肺楔形切除術，而不是被推薦實施所謂高大上的機器人輔助肺葉、肺段切除以及聯合亞段切除。將它們真正只用于不適合肺楔形切除的病例中，而不是為了擴大業務量、追求更高的經濟效益而過度使用這些技術。

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