癌癥腫瘤康復-廣東愛硒健康管理有限公司官網（文中含手術標本展示，點擊閱讀請注意）
手術病例分享：
前言：查出肺結節，最關鍵的是是否要手術，以及手術時機的選擇。而若已經如果考慮要手術，到哪里開、手術怎么做、方案如何設計？楔形切除、肺段切除或肺葉切除怎么權衡利弊？這些都是非常重要的。
近日有位其他醫院影像同道的阿姨查安徽當地查出肺結節，同道將片子發給我看后，我認為基本上認定至少是微浸潤性腺癌，應該要手術了。同道建議他阿姨來杭州找我手術。
這份信任異常令人動容，因為同道自己也是在三級醫院上班的醫務人員，沒有叫他阿姨到他所在醫院手術，卻來杭州找我主刀。心中暗下決心，定要十二分努力，給結友最好的方案、盡最大努力做最好來回報同道的信任。今天分享這個病例，除了感動以外，也有其他的感悟。
病史信息：
結友于3個月前在安徽當地某醫院A查出肺結節，口服抗炎治療1周后又到B醫院靜脈抗炎治療，并復查CT發現病灶沒有好轉。來杭州前2天又到當地C醫院復查。
影像展示與分析：
當地影像：
這是當時同道從微信發給我看的影像資料。
右上病灶出現，輪廓顯糊，此層面是磨玻璃密度的。
邊上有血管，邊緣似乎有見到少許實性成分。
與血管關系較為密切，磨玻璃病灶的邊界較清。
血管有進入病灶，并感覺有異常增粗。
病灶邊緣似見少許毛刺樣征。
顯示血管穿行。
邊緣部分密度較淡。
影像初判斷：
這個病灶持續3個月了，消炎沒有好轉，有些層面瘤肺邊界清，有血管征以及灶內血管異常增粗，部分邊緣有毛刺樣征，也有少許偏實性密度，雖然整體輪廓在有的層面欠清，仍基本上要考慮是早期肺癌，這種混合磨玻璃密度并伴血管征的，基本上至少是微浸潤性腺癌，浸潤性也可能，當然即使浸潤性腺癌，因有磨玻璃成分（病理上約等于貼壁亞型），預后仍一般是非常好的。
從發來的影像上看，病灶在尖段，但是應該是尖段非常靠前倆與后段的地方。當時的考慮是可以爭取擴大的尖段切除，或者在病灶同一層面定位，然后大楔形切除加淋巴結采樣。
我們醫院的影像復查：
5毫米層厚：
病灶淡薄片狀，輪廓較清，邊緣略模糊。
病灶是磨玻璃密度，有血管穿行可見。
1.25毫米層厚：
病灶出現，磨玻璃密度，瘤肺邊界清，靠縱隔側有少許實性成分。
實性成分明顯，血管異常增粗，磨玻璃部分輪廓與界限清。
紫色箭頭示細毛刺征，灶內血管穿行并有異常增粗。
明顯的血管穿行與灶內血管增粗。
輪廓較清。
看了以上影像，仍與當地的差不多，但再來看下面靶掃描重建的之后，印象就有了改變。
靶掃描重建：
血管貼著病灶進入，并在灶內增粗比灶外還大，而且血管邊緣毛糙。灶內有偏實性成分，邊緣有毛刺，瘤肺邊界清。是典型的混合磨玻璃結節，并有血管征與灶內血管異常增粗。
灶內血管蜘蛛網似的，而且僵硬增粗，病灶有分葉征，周圍血管改變走行進入，病灶輪廓與邊界清。這個樣子更符合浸潤性腺癌。
病灶毛刺明顯，密度不均，灶內多處血管增粗，病灶表面分葉，整體輪廓與邊界清。
顯示微血管進入以及灶內血管異常增粗，成分病灶內的實性成分。表面不平有毛刺。黃色箭頭所示還有支氣管截斷的樣子。
顯示血管彎征，
顯示明顯毛刺。
顯示典型的混合磨玻璃密度以及表面不平毛刺。
細支氣管擴張導致的空泡征。
顯示典型的血管穿行以及灶內血管壁散開來，管壁受到破壞或影響，成為蟲蝕樣。
影像再考慮：
右上這個病灶從靶掃描重建來看，幾乎必已經是浸潤性腺癌，不大會微浸潤性腺癌，只有仍有磨玻璃成分，應該不至于有轉移，預后也會比較好。但此灶做亞肺葉不是特別踏實，再加上位置本來就尷尬，雖在尖段，但緊鄰后段與前段，是在三交界附近的，切緣若過近，則不安全。最后我們經過與患方的充分細致溝通，改變之前微信聯系時的意見，擬行右上葉切除并清掃淋巴結。
最后結果：
杭州市腫瘤醫院胸外科團隊為其進行了單孔胸腔鏡下右上葉切除加淋巴結清掃術。手術順利，術后4天時已經恢復得非常好，達到出院標準。但適適周末，便又多住了2天院才出院。
上圖示大體標本情況。
術中病理示浸潤性腺癌，腺泡及貼壁型。
術后常規病理示：長徑1.7厘米的浸潤性腺癌，貼壁型占80%、腺泡型占20%。未見氣腔播散、脈管侵犯或胸膜累及，切緣陰性。N1淋巴結共15枚均陰性。N2淋巴結共6枚也均陰性。
另送淋巴結情況。
出院當天，結友送給我來杭州工作后的第一面錦旗。
感悟：
肺結節手術前影像的診斷直接關系到手術方案的決策，而如此例，非薄層胸部CT掃描與薄層CT提供的信息明顯不同，薄層顯示更多細節信息。但相較于靶掃描重建，因可以從不同角度全方位觀察病灶的形態以及與周圍結構的關系，則會提供較薄層CT更為多的影像信息，從而為更為正確合理的手術方案決策提供依據。
所以在非純磨玻璃結節中，特別有含血管征與實性成分的肺結節中，當病灶較小時，靶掃描或許是應該更多予以選擇的檢查手段。
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