病例分享：這樣的右中葉結節怎么切最好？

（文中含手術標本展示，點擊閱讀請注意）

手術病例分享：

前言：記得在多年以前，臨床接觸肺結節大量增多的時候，那時候認為肺結節是肺癌的，即使磨玻璃結節也是要早發現、早診斷、早治療，而且手術的標準術式也是指南所推薦的肺葉切除。但由于病灶確實小，而密度較低時也有的是選擇楔形切除的，但中葉的結節卻因為中葉占比小，夾在上葉與下葉之間，一般中葉病灶直接行肺葉切除的。

由于：1、中葉反正占比小，對肺功能影響小；2、更符合指南精神。但近些年來，當越來越多的多原發早期肺癌檢出后，我們其實應該更加慎重對待任何部位的初治肺結節。中葉就該更輕率的被切除嗎？我想答案是否定的！不管哪葉的肺組織，能多留點總歸是好的，總是為日后再發結節的外科干預處理留下更大的余地。

病史信息：

結友于1月前在當地醫院檢查發現右肺中葉結節，考慮炎癥可能，予以口服消炎治療后再復查，但無好轉。來杭州市腫瘤醫院胸外科看我的門診。我閱片后告訴他基本上可肯定是肺癌，而且是浸潤性癌，不能再隨訪，建議盡早手術。

影像展示與分析：

5毫米層厚平掃：

病灶呈混合磨玻璃密度，有微小血管走向病灶。

上圖層面見實性成分不明顯，但血管有彎曲懷抱著病灶的樣子

薄層1.25毫米層厚影像：

病灶出現，有微小血管征。

實性成分占比較多，邊上少許磨玻璃成分。

實性成為主，與葉間裂距離較近。

表面有細毛刺樣，邊緣不光滑、不平整，內部密度欠均勻。

有明顯的血管彎征。此層面磨玻璃密度為主。

與血管關系密切，病灶與血管間有毛刺樣。

上圖見病灶是磨玻璃密度，但輪廓與邊界仍較清。

靶掃描重建影像：

病灶似兩個中心似的，有明顯的磨玻璃成分，灶內有實性成分可見，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。

病灶表面毛糙，有血管進入；與葉間裂之間的細條狀感覺不太像牽拉，會不會是淋巴結管堵塞導致的影像，如果是牽拉，則力太弱。邊上有部分似細毛刺征。

病灶邊緣處有擴張的細支氣管；葉間裂略有牽拉；瘤肺邊界清；部分邊緣有毛刺，細短且小；病灶內部密度不均勻。

病灶磨玻璃為主，伴少許實性成分，毛刺征血管進入均可見。

有淺分葉征，混合密度；少許磨玻璃成分；部分區域似毛刺征。

病灶在此層面是磨玻璃密度，中間少許偏實性；毛刺較明顯；血管彎征明顯，也有微小血管進入病灶。

混合磨玻璃密度，內部顯得雜亂；與葉間裂近，少許磨玻璃成分。

病灶與邊上的血管關系密切，血管遠端有異常增粗，且壁毛糙，似懷抱著病灶；病灶內部密度雜亂。

病灶整體輪廓清，混合磨玻璃密度；血管彎征明顯，毛刺征也明顯。

影像印象與臨床考慮：

此右中葉病灶是非常典型的浸潤性腺癌表現：

密度：混合磨玻璃，且內部密度雜亂；

邊緣：邊緣不平有毛刺，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚；

血管：與周圍血管關系密切，有明顯的血管征，也有細小血管進入；

隨訪情況：發現后曾予以抗炎治療，無好轉。

門診剛接診時看了當地的影像資料，當時覺得病灶基本上是實性的，又在中葉，確實傾向直接切肺葉或楔形明確浸潤性腺癌后切肺葉并清掃淋巴結。但入院后看了靶掃描重建的圖像后，發現病灶實際上還是有較多比例的磨玻璃密度的，實性成分并不致密，病理上仍應有不少占比的貼壁亞型。而只要有貼壁，并實性成分沒有高危的亞型，則預后就好，淋巴結轉移的概率就極低，那么就能結合位置考慮楔形切除，保留更多的肺功能。

最后結果：

經過與患者有其女兒的充分溝通，患方選擇單孔胸腔鏡下楔形切除，淋巴結視有無腫大決定采樣與否。

上圖示大體標本情況，切面灰黃，質較硬，無包膜。

術中病理示：浸潤性腺癌，腺泡與貼壁型。

術后常規病理示浸潤性高分化腺癌，大小0.8厘米，貼壁占80%，腺泡占20%，未見氣腔播散，也無脈管癌栓或胸膜累及，切緣陰性。術中探查未見明顯腫大淋巴結，未清掃。

感悟：

其實越來越多的文章與醫生都越來越傾向并非只要浸潤性腺癌就肺葉切除，也不是密度較高就必肺葉切除。而且從本例來看，病灶實性成分的占比在平掃上與靶掃描上提供的信息是不一樣的。

正因為后續靶掃描重建發現了病灶有較多磨玻璃成分，所以考慮仍有不小比例的貼壁亞型，而且實性的成分也不致密、收縮力弱，所以大概率考慮無高危亞型，從而確定了更有利于維護肺功能的楔形切除來達到治療的目的。或許出臺專門針對磨玻璃密度肺癌的指南在不久會成為現實。那將是結友之幸、醫療之幸！

加硒教授微信：623296388，送食療電子書，任選一本