2年內磨玻璃結節隨訪進展，該手術了！

網絡咨詢病例：

前言：檢查發現的肺結節，如果是磨玻璃密度的，可以隨訪觀察，但何時該干預呢？一般來說是范圍明顯擴大或密度增高。但細說則包括血管進入并異常增粗、實性成分出現并擴大等影像特征時，則可以考慮干預。當然還要考慮病灶的位置能不能楔形切除也是非常要緊的。今天分享的這位病友之前問診過我，當時我覺得還可隨訪，但這次較前有所進展，所以又建議其可以考慮手術了。我們來瞧瞧。

病史信息：

患者、女性、1963生。

問題/病情詳細描述：

葉醫生您好，2022年10月咨詢過您純磨玻璃肺結節的問題，今天去復診，當地醫生說肺結節長大了50%，而且產生了實性成分，建議馬上入院手術。具體情況如下：

1、21年7月第一次體檢CT，發現左肺上葉有磨玻璃結節。做薄層CT發現3處結節，其中較大的有7*9毫米，病灶內見稍增粗血管。

2、22年1月和7月，在同一家醫院復查兩次薄層Ct，醫院說結節基本無變化。

3、23年6月同一家醫院復查發現變大50%+出現實性成分。

我把去年的3次影像和今年的1次影像分成兩封郵件發給您，郵件標題分別為平臺名+姓名+編號，請您查閱。

想請教您：

1.請您看看她的情況如何？是否的確產生實性成分？ 2.應如何處理？是否必須手術了，如是，建議何時手術？ 3.不到一年時間增長速度這么快，是否和她上個月初次新冠陽性有關？ 4.手術難度大嗎，是否需要切除肺葉？非常感謝！期待您的解答！

影像展示與分析：

先看2021年7月的：

病灶出現，磨玻璃密度，邊緣略糊，但整體輪廓較清。

瘤肺邊界此層還是顯得較為清楚。

粉色箭頭示少許偏高密度成分；輪廓較清，邊緣不平。

似可見血管穿行，但沒有異常增粗的表現；也有微小血管貼邊走行。

似略見分葉，密度稍不均。

感覺稍有毛刺樣征，可見小血管走向病灶處。

再看2022年7月的：

病灶出現，磨玻璃密度。

有小血管穿行，輪廓較清。

表面淺分葉，灶內血管穿行。腫瘤的有形成分密度仍是純的。

上圖層面有少許點狀偏高密度，部分邊緣似有小毛刺。

病灶密度稍不均，有微小血管進入。

磨玻璃成分密度仍顯低。

邊緣區域的樣子，血管穿行是有的，密度是較低的。

最后看2023年6月的影像：

病灶瘤肺邊界清，有微小血管進入。

瘤肺邊界清，小血管穿行。

部分區域少許偏實性成分。

局部似見細支氣管擴張（如黃色箭頭所示）；小血管進入；瘤肺邊界清。

灶內密度欠均勻。

似乎見細小支氣管截斷征，灶內密度不均略雜亂；淺分葉征明顯；血管穿行明顯；瘤肺邊界清楚。

細小支氣管擴張，細毛刺征以及輪廓清。

灶內密度稍不均。

血管穿行明顯。

我的意見：

2023年的與2021年的相比，病灶密度有增加、其內出現血管穿行，范圍也有擴大，可以考慮手術了。浸潤性腺癌貼壁為主型可能性大。至于是否與陽了有關，應該不有證據能表明的。手術方式由于位置距離胸膜不算遠，仍能定位后楔形切除，實性成分并不典型，只是偏高密度，縱隔窗仍應該未見的，所以必可按實性占比小于25%的來考慮，楔形切除就可以了，不管最后病理是什么。若術中快速報浸潤性腺癌，則淋巴結采樣下也可以，不采關系也不大。

感悟：

檢查發現的肺磨玻璃結節，考慮是腫瘤范疇的，何時介入干預是個非常要緊的問題。開早了怕過度治療，開遲了怕影響預后。個人的想法是：密度的增加比范圍的擴大更要緊；血管進入與穿行是將會進展的重要征象；實性成分的出現不能讓其達25%以上；綜合考慮病灶位置以及是否多發（能楔形切除的可以相對積極點、多發的要相對保守點、病人比較焦慮的可相對積極點）。總體上仍要綜合考慮評估，不必糾結最后的病理有沒有達浸潤，即使浸潤性腺癌，仍磨玻璃為主的密度、病理上有貼壁亞型，那就仍比較安全的。

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