癌癥腫瘤康復-廣東愛硒健康管理有限公司官網（文中含手術標本展示，點擊閱讀請注意）
手術病例分享：
前言：臨床上會碰到各種新問題，有的或許之前沒有涉及過，我們該如何來考慮與決策？近日有位于上海某醫院查出肺部陰影考慮肺癌，在朋友介紹下專門來到浙江大學醫學院附屬杭州市腫瘤醫院胸外科要求手術治療。但她的病理報告卻說距支氣管1厘米的浸潤性腺癌，而又報氣管旁肺組織見癌組織，這到底是怎么回事呢？需不需要再擴大切除范圍？
病史信息：
檢查發現肺結節1月。是在當地體檢發現的，沒有明顯臨床癥狀，后到上海某醫院再復查，也考慮是惡性，建議其手術。在朋友介紹下與我聯系來杭州手術。
手術結果：
杭州市腫瘤醫院胸外科手術團隊為其進行手術，術中發現全胸腔廣泛粘連。肺門上部纖維鈣化淋巴結與左肺動脈第一支、上肺靜脈屬支粘連致密，解剖游離有難度。為了安全起見，在離斷上肺靜脈其余分支后仍無法顯露清楚其中解剖關系情況下，中轉開胸手術，解剖舌段肺動脈后離斷上葉支氣管，將尖后段動脈、第一支肺動脈以及肺靜脈之V1+2及V3c一并使用切割縫合器離斷后去除標本。
上圖示大體標本情況。
上圖示病理報告示：距支氣管切緣1厘米浸潤性腺癌，腺泡型70%，貼壁型30%，未見氣腔播散、脈管侵犯，也無胸膜累及。但報了：支氣管切緣旁肺組織見腺癌組織！這是什么情況？要不要再次擴大切除？
影像展示與分析：
平掃非薄層影像：
病灶出現，輪廓顯糊，密度較低。
病灶邊緣顯糊，中間有實性成分，有一長毛刺連到胸壁。
病灶整體顯得有些模糊，輪廓相對尚清。
邊緣部分只是些許異常，說不上有明顯占位，長毛刺密度高。
薄層影像圖像：
病灶出現
有實性成分。
綠色箭頭所示病灶向肺門部延伸，達上葉段支氣管開口處，距離肺門結構非常近。
上圖示病灶內部密度雜亂，灶骨支氣管僵硬；毛刺長且密度高；也有細毛刺；黃色箭頭示支氣管（已經是段支氣管開口，就在上葉要根部了）；綠色箭頭示磨玻璃成分與段支氣管開口緊鄰。
病灶密度雜亂，有磨玻璃成分，磨玻璃成分與支氣管鄰近，有微小血管進入病灶。
上圖也顯示磨玻璃與支氣管開口處的關系。
上圖藍色箭頭示上葉支氣管開口處，磚色箭頭示葉間肺動脈，綠色箭頭示腫瘤的磨玻璃成分緊貼著上葉支氣管壁；紅色箭頭示整體輪廓清；粉色箭頭示病灶內有實性成分。上葉支氣管離斷處就在藍色箭頭與磚色箭頭前端相連線的稍向肺門側（推開葉間動脈后稍向肺門一丁點距離）。
所以結合影像信息與病理結果，大概率支氣管切緣旁肺組織見癌組織，應該是上圖綠色箭頭所指區域，但它距離葉間裂已經有距離，下葉肺組織是不可能有腫瘤累及的，上葉支氣管切緣也是陰性的。也就是說行上葉切除，病灶已經完全切除，但裹著上葉支氣管開口處的肺組織有腫瘤的磨玻璃成分累及。
所以術后與患者家屬充分溝通并由其自行決定是否再擴大切除范圍，比如袖式上葉切除（再剔掉一點上葉支氣管殘端或加下葉背段切除等），乃至左全肺？我們的意見是不再追加手術范圍，因為從影像細節上再分析，腫瘤應該是完整切除了的，所見的癌組織是支氣管壁外圍的肺組織受腫瘤向肺門側延伸累及所引起的。
以后真隨訪中有局部復發也可通過立體定向放療等其他措施補救，而再次擴大切除創傷大、肺功能影響更大，而且很可能是撲空的、無效的手術。
我們再看看靶掃描重建的圖像：
病灶是混合磨玻璃密度，實性成分明顯，輪廓清楚，灶內支氣管擴張僵硬。
上圖顯示病灶圍繞伸入支氣管周圍，黃色箭頭示上葉支氣管，綠色箭頭示腫瘤的磨玻璃成分，紅色箭頭示病灶輪廓。
病灶分葉征明顯，毛刺征明顯；實性成分明顯，灶內支氣管僵硬，或稍有擴張牽拉。
病灶有微血管進入，整體輪廓較清。
混合磨玻璃密度，輪廓較清。
病灶瘤肺邊界有些區域欠清。灶內支氣管僵硬。
病赤混合磨玻璃密度，有細毛刺，有實性成分，偏長條狀。
這是典型的浸潤性腺癌的影像表現，從影像上看本來覺得可能會存在氣腔播散，由于與支氣管關系密切，而且偏長條，其中有一毛刺很長連到胸壁去。但術后病理沒有支持。
感悟：
這個病例給了我許多思考，也不能百分之百確定是否應該擴大切除范圍。但我想我們仍就從病人利益的最大化來考慮問題。
表現在：1、如果擴大手術：帶來的獲益是得及R0切除，可能有更好的預后。但壞處是創傷更大、切除肺組織更多，肺功能影響更大，而且關鍵是若事實上就如上述分析的那樣，則擴大的切除是無用功；
2、如果不再進一步手術：壞處是不能百分之百確認已經是R0切除，存在局部復發的可能性，當然若隨訪中真有問題，也可補充進行SBRT來治療。況且從貼壁占30%來講，預后應該良好。選擇好處是恢復非常好，術后5天就已經可以出院，肺功能維護好，生活質量更佳。這仍是權衡的問題。
今天的這個病例分享，我不敢說自己的決策思路與建議是完全正確的，但我們將利弊及可能的情況與患方講清楚，決定權仍要交給患方選擇。但愿我們的想法以及患方的選擇是正確的！
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