(文中含手術標本展示,點擊閱讀請注意)
信任感動:
前言:從在金華時開始,由于我們堅持科普與病例分享,會有許多結友從外地,甚至省外專程來金華就診咨詢肺結節。自從2022年7月入職杭州市腫瘤醫院以來,仍有許多結友改成來到杭州就診咨詢或手術。但近日有位非常特殊的結友,是從法國專程回來的河南朋友。在與她的交流中得知她的病情,以及回國診療的以下內容:
2015年查出肺結節,法國醫生告訴她肺上有一結節,但沒事,大概是以前炎癥留下的疤痕;
2022年刷到《葉建明說結節》,想起來自己曾經檢查出來是有肺結節的,遂在法國復查了一次,法國醫生認為病灶仍在沉睡,目前不需干預;
2022年底回國打算來杭州就診,由于疫情封控未能成行,在河南當地檢查后醫生認為該手術治療。后來到了回法國的時間,遂未能來杭州。回法國后問醫生:你說不需要開刀,但國內醫生說要開刀,該怎么辦?法國醫生告訴她:那么約個PET-CT檢查下。約到2023年7月檢查。
2023年6月再次回國,為了看這個結節。專程來到浙江大學醫學院附屬杭州市腫瘤醫院我的門診就診,河南的CT沒有電子版的影像資料,就再復查了一個CT。結果發現病灶密度有增加,胸膜有牽拉,部分區域有少許磨玻璃成分,考慮肺癌,由于毛刺不明顯、收縮力弱、密度較高且均勻,門診時考慮粘液腺癌可能性較大。
當天辦理住院手術,次日入院。經過術前準備后進行單孔胸腔鏡下右下葉部分切除加淋巴結采樣。術中病理示:浸潤性腺癌,貼壁與腺泡型。
結友感慨:是《葉建明說結節》的科普救了她一命。如果不刷到我的科普,沒有對原來的結節重視,在病灶已經進展的情況下,再延誤幾年真可能會轉移或失控的。
病例展示分析:
影像展示與分析:
先看2015年時在法國檢查出結節時的影像,因沒有電子版資料,只有一張圖片以及報告:
上圖是2015年8月時法國檢查出病灶時的報告,看不懂法文。
上圖是找翻譯軟件翻譯后的情況。
上圖是病灶所在,右肺底混合磨玻璃密度結節,邊緣不平毛糙,整體輪廓清,與胸膜接觸面較寬,內部密度不太均勻。其實當時也挺像惡性的。
再看2023年5月在法國復查時的報告:
原文
譯文
最后來看這次在杭州市腫瘤醫院的影像資料:
5毫米層厚圖像:
病灶出現,像磨玻璃密度,有血管穿行。
密度高,不是很密實。
少許磨玻璃成分,輪廓清,瘤肺邊界清,有輕微胸膜牽拉。
1.25毫米薄層:
病灶出現,密度較高,邊緣少許磨玻璃成分,胸膜輕微牽拉。
含少量磨玻璃成分,密度不是很密實,胸膜有牽拉,邊界較清。
混合磨玻璃密度偏實,磨玻璃成分少(如綠色箭頭所示)。
邊緣感覺比較光滑,胸膜有所牽拉。從此層看有些像粘液腺癌,因為邊緣無收縮力,密度較高顯得有些均勻。
實性密度,邊緣較平整,但不是像良性結節那種平滑感。
部分區域有毛刺樣征,有的邊緣較為平直。
有的表面不平(如藍色箭頭處);少許磨玻璃成分(如綠色箭頭)。
邊緣部分條狀,密度較高。內側邊缺乏膨脹性。
病灶有毛刺征,有一定收縮力,對鄰近胸膜有影響。
縱隔窗可見病灶,密度是軟組織密度。
左下葉支氣管擴張。
左下葉慢性炎。
影像印象:
右下葉病灶從2015年起持續存在,但大小無明顯變化,密度由原來的混合磨玻璃密度不是太密,進展到現在明顯較之前密度高,顯得更加致密了。而且沒有發展成鈣化、長毛刺、收縮疤痕灶,內部密度較為均勻,有些許磨玻璃成分,有的層面有細毛刺征或表現不平的影像表現。
總體上我認為是有進展的,只是不是范圍的擴大,而是密度的增加。考慮惡性的可能性非常大,病理上大概會粘液腺癌,也不能完全除外其他類型。另外由于左下葉有支氣管擴張與慢性炎,右側會不會也是炎性的?由于輪廓過清、邊緣較平整,胸膜沒有糊墻征,周圍也沒有衛星灶,所以暫不考慮是炎性的。
是否手術來講,鑒于位置非常好,能楔形切除,即使萬一不是惡性,也不虧,切了化驗以明確仍是好的。而從概率來講,8年持續存在,并密度增加進展的混合磨玻璃偏實性結節,當然惡性,而且浸潤性了的可能性大得多,必建議手術切除。
最后結果:
我們討論后認為,患者的結節從2015年發現時即是混合磨玻璃,且大部分是偏實性的,長了8年也沒有明顯增大。所以不會是高危亞型或惡性程度高的、分化差的類型。與結友溝通后擬只行單孔胸腔鏡下右下葉部分切除加淋巴結采樣,不管類型,不再進一步切肺葉。
病灶表面觀,略灰白,質較硬,略有皺縮。
剖面灰白,沒有包膜,質較硬,像惡性。
病理示:浸潤性腺癌,長徑1.2厘米,乳頭型60%,貼壁型40%,無氣腔播散、脈管侵犯或胸膜累及,切緣陰性。
淋巴結采樣陰性。
感悟:
這個病例專程從法國兩次回來找我看病,并接受手術,而且在國外醫生認為腫瘤仍在“沉睡”,不建議手術的情況下,真的非常令我感動。這份信任與支持真的不同于單純省外結友來杭州診療的結友,比身在國內的更加充分信任我們。
所以我們也必全心全意為其進行準確的術前診斷與制定最為合理、最為有利的手術方案。至少回國手術要讓其覺得肯定是十分正確的選擇。
此外,我們從這個病例中也能得出幾點經驗:
1、混合磨玻璃結節是肺癌也可長得很慢,長達8年也可進展并不多;
2、密度的增加或實性成分的增加也是進展,不能只盯著影像報告上大小的描述;
3、國外的醫生診斷水平也不見得肯定比國內強;
4、病灶位置在邊上的,手術方案的選擇是重要的考慮因素,最新的國內共識雖只說實性成分小于25%的才推薦楔形切除,但我一直認為:隨訪進展情況更能反映腫瘤惡性程度的高低,如此例,楔形切除有何不可?切肺葉難道不可惜?
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