旅法結友專程從法國到杭州市腫瘤醫院求診，查出8年，還是肺癌！

（文中含手術標本展示，點擊閱讀請注意）

信任感動：

前言：從在金華時開始，由于我們堅持科普與病例分享，會有許多結友從外地，甚至省外專程來金華就診咨詢肺結節。自從2022年7月入職杭州市腫瘤醫院以來，仍有許多結友改成來到杭州就診咨詢或手術。但近日有位非常特殊的結友，是從法國專程回來的河南朋友。在與她的交流中得知她的病情，以及回國診療的以下內容：

2015年查出肺結節，法國醫生告訴她肺上有一結節，但沒事，大概是以前炎癥留下的疤痕；

2022年刷到《葉建明說結節》，想起來自己曾經檢查出來是有肺結節的，遂在法國復查了一次，法國醫生認為病灶仍在沉睡，目前不需干預；

2022年底回國打算來杭州就診，由于疫情封控未能成行，在河南當地檢查后醫生認為該手術治療。后來到了回法國的時間，遂未能來杭州。回法國后問醫生：你說不需要開刀，但國內醫生說要開刀，該怎么辦？法國醫生告訴她：那么約個PET-CT檢查下。約到2023年7月檢查。

2023年6月再次回國，為了看這個結節。專程來到浙江大學醫學院附屬杭州市腫瘤醫院我的門診就診，河南的CT沒有電子版的影像資料，就再復查了一個CT。結果發現病灶密度有增加，胸膜有牽拉，部分區域有少許磨玻璃成分，考慮肺癌，由于毛刺不明顯、收縮力弱、密度較高且均勻，門診時考慮粘液腺癌可能性較大。

當天辦理住院手術，次日入院。經過術前準備后進行單孔胸腔鏡下右下葉部分切除加淋巴結采樣。術中病理示：浸潤性腺癌，貼壁與腺泡型。

結友感慨：是《葉建明說結節》的科普救了她一命。如果不刷到我的科普，沒有對原來的結節重視，在病灶已經進展的情況下，再延誤幾年真可能會轉移或失控的。

病例展示分析：

影像展示與分析：

先看2015年時在法國檢查出結節時的影像，因沒有電子版資料，只有一張圖片以及報告：

上圖是2015年8月時法國檢查出病灶時的報告，看不懂法文。

上圖是找翻譯軟件翻譯后的情況。

上圖是病灶所在，右肺底混合磨玻璃密度結節，邊緣不平毛糙，整體輪廓清，與胸膜接觸面較寬，內部密度不太均勻。其實當時也挺像惡性的。

再看2023年5月在法國復查時的報告：

原文

譯文

最后來看這次在杭州市腫瘤醫院的影像資料：

5毫米層厚圖像：

病灶出現，像磨玻璃密度，有血管穿行。

密度高，不是很密實。

少許磨玻璃成分，輪廓清，瘤肺邊界清，有輕微胸膜牽拉。

1.25毫米薄層：

病灶出現，密度較高，邊緣少許磨玻璃成分，胸膜輕微牽拉。

含少量磨玻璃成分，密度不是很密實，胸膜有牽拉，邊界較清。

混合磨玻璃密度偏實，磨玻璃成分少（如綠色箭頭所示）。

邊緣感覺比較光滑，胸膜有所牽拉。從此層看有些像粘液腺癌，因為邊緣無收縮力，密度較高顯得有些均勻。

實性密度，邊緣較平整，但不是像良性結節那種平滑感。

部分區域有毛刺樣征，有的邊緣較為平直。

有的表面不平（如藍色箭頭處）；少許磨玻璃成分（如綠色箭頭）。

邊緣部分條狀，密度較高。內側邊缺乏膨脹性。

病灶有毛刺征，有一定收縮力，對鄰近胸膜有影響。

縱隔窗可見病灶，密度是軟組織密度。

左下葉支氣管擴張。

左下葉慢性炎。

影像印象：

右下葉病灶從2015年起持續存在，但大小無明顯變化，密度由原來的混合磨玻璃密度不是太密，進展到現在明顯較之前密度高，顯得更加致密了。而且沒有發展成鈣化、長毛刺、收縮疤痕灶，內部密度較為均勻，有些許磨玻璃成分，有的層面有細毛刺征或表現不平的影像表現。

總體上我認為是有進展的，只是不是范圍的擴大，而是密度的增加。考慮惡性的可能性非常大，病理上大概會粘液腺癌，也不能完全除外其他類型。另外由于左下葉有支氣管擴張與慢性炎，右側會不會也是炎性的？由于輪廓過清、邊緣較平整，胸膜沒有糊墻征，周圍也沒有衛星灶，所以暫不考慮是炎性的。

是否手術來講，鑒于位置非常好，能楔形切除，即使萬一不是惡性，也不虧，切了化驗以明確仍是好的。而從概率來講，8年持續存在，并密度增加進展的混合磨玻璃偏實性結節，當然惡性，而且浸潤性了的可能性大得多，必建議手術切除。

最后結果：

我們討論后認為，患者的結節從2015年發現時即是混合磨玻璃，且大部分是偏實性的，長了8年也沒有明顯增大。所以不會是高危亞型或惡性程度高的、分化差的類型。與結友溝通后擬只行單孔胸腔鏡下右下葉部分切除加淋巴結采樣，不管類型，不再進一步切肺葉。

病灶表面觀，略灰白，質較硬，略有皺縮。

剖面灰白，沒有包膜，質較硬，像惡性。

病理示：浸潤性腺癌，長徑1.2厘米，乳頭型60%，貼壁型40%，無氣腔播散、脈管侵犯或胸膜累及，切緣陰性。

淋巴結采樣陰性。

感悟：

這個病例專程從法國兩次回來找我看病，并接受手術，而且在國外醫生認為腫瘤仍在“沉睡”，不建議手術的情況下，真的非常令我感動。這份信任與支持真的不同于單純省外結友來杭州診療的結友，比身在國內的更加充分信任我們。

所以我們也必全心全意為其進行準確的術前診斷與制定最為合理、最為有利的手術方案。至少回國手術要讓其覺得肯定是十分正確的選擇。

此外，我們從這個病例中也能得出幾點經驗：

1、混合磨玻璃結節是肺癌也可長得很慢，長達8年也可進展并不多；

2、密度的增加或實性成分的增加也是進展，不能只盯著影像報告上大小的描述；

3、國外的醫生診斷水平也不見得肯定比國內強；

4、病灶位置在邊上的，手術方案的選擇是重要的考慮因素，最新的國內共識雖只說實性成分小于25%的才推薦楔形切除，但我一直認為：隨訪進展情況更能反映腫瘤惡性程度的高低，如此例，楔形切除有何不可？切肺葉難道不可惜？

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