網絡咨詢病例:
前言:我們常說肺實性結節危險性比磨玻璃結節大,但好在小的實性結節則以良性的多見。不過如果實性結節超過1厘米,持續存在,還伴有明顯的血管征,那是不是就要考慮惡性,而且風險很大呢?今天我們來解析一個這樣的病例。
病史信息:
基本信息: 女 52歲 。
第一次問診:2020.9
疾病描述:
肺結節,體檢時發現,三年前體檢時有沒去管它,去年一院做CT,結論跟這次的一樣,醫生說要手術病理檢查才能知道性質,然后做不做自己考慮。我想知道收手術是不是非做不可,畢竟有傷害,聽到要切除部分肺有點慌。還是說再觀察一下,請葉醫生幫我看看。
影像展示與分析:
再早的影像沒有,下面的是2019年時的,也就是說發現三年后的圖像:
2017年時就已經發現了此結節。報告示與之前相仿的。它位于右肺下葉,位置比較靠中間,實性密度,邊緣較為光滑,沒有明顯毛刺征,磚色箭頭所指的邊緣感覺相對平直,膨脹性不足。不過總體上仍是圓形或類圓形的,周圍清晰,沒有衛星病灶,感覺像良性結節。
我的回復:
左下葉實性結節,3年來沒有變化,基本上是良性結節,比如錯構瘤或硬化性血管瘤。個人不建議手術,可繼續隨訪。
第二次問診:2023.2
疾病描述:
葉主任您好,2017年單位體檢首次肺部CT查出1.1CM結節。2019年20年一院薄層CT1.2CM,兩次差不多(好大夫向你咨詢過)。21年摔跤肋骨疼急診CT做出來1.3CM。23年陽后咳嗽很久擔心肺炎急診CT做出來1.4-1.5CM。麻煩您幫我看看是否變大了,是否必須手術,很糾結。
影像展示與分析:
先看2021年9月的:
又過了兩年后的2021年,病灶較前無明顯增大,邊緣仍光滑。
再看2023年1月的(距最早發現已經近6年了):
病灶其實仍無明顯增大,磚色箭頭所指的邊緣仍是比較平直的,毛刺不明顯,分葉不顯著。內部密度較為均勻。
我的回復:
這個病灶邊緣非常光滑,隨訪進展不快,我覺得還是良性的可能性大,比如錯構瘤。但若持續存在,你思想上又有負擔,單孔局部切了化驗以解除顧慮也是可以的。
后續交流:
我的判斷是考慮良性的,建議繼續隨訪。但結友說在當地每次去復查都建議手術。心中大概總是不太妥帖。
關于上面這個問題,多大就不能單孔,其實只要能從切口中拿得出來,都是可以單孔的。現在肺葉切除或肺段切除做單孔在我們這里也是常規。甚至許多醫院袖式肺葉切除也是單孔,都可以單孔的。只要病灶不要太大,能從孔中取出就可以。而且若是錯構瘤,那更簡單,找到此部位,表面切開一點,擠一下就出來了,因為這個病灶距離肺底并不遠。
因為當地每次建議手術,我覺得良性不必手術。若真萬一低度惡性的,我的責任就大了。所以安全起見,也為保護我自己,建議她間隔4個月復查下靶掃描,從不同角度看看結節的細節信息。
第三次問診:2023.6
疾病描述:
葉主任您好,2017年單位體檢首次肺部CT查出1.1CM結節。2019年20年一院薄層CT1.2CM,兩次差不多(好大夫向你咨詢過)。21年摔跤肋骨疼急診CT做出來1.3CM。23年陽后咳嗽很久擔心肺炎急診CT做出來1.4-1.5CM。2月份您這邊問診建議四個月后做一個靶掃描,前兩天靶掃描結果如圖。想知道是否必須手術,還是可以隨訪。
影像展示與分析:
病灶似乎較前略感覺膨脹一點,但邊緣仍較光滑的。
上圖層面見有血管進入病灶,并在病灶內穿行的樣子。
另外視角也有血管進入。
上圖的磨玻璃部分,可能不是說病灶有磨玻璃成分,而是部分周圍區域組織較少,看上去顯得有磨玻璃的一圈似的。
上圖顯示多支血管進入,但均是貼邊的。
病灶血管征以及邊緣較為光滑,仍顯得像有磨玻璃成分。
血管彎曲進入,邊緣光滑。似有點暈征似的。
三維重建上看病灶表面甚為光滑,血管無受壓侵犯或侵蝕。
我的回復:
隨訪沒有進展的實性結節,靶掃描不同角度顯示有血管征,邊緣非常光滑,考慮硬化性血管瘤可能性大,良性的。建議繼續隨訪。
感悟:
這位結友發現左下葉實性結節已經6年了,從報告上來看略有增大,橫斷面看也似乎略膨脹點。但存在6年的實性肺結節,且超過1厘米,如果惡性的不怎么進展是很難相像的。而且邊緣非常光滑,毛刺也沒有,雖有血管進入,但血管都是貼邊或位置病灶邊緣區域的。之前不做靶掃描并沒有清楚顯示血管與病灶的關系。
從最后這次靶掃描信息來看,硬化性血管瘤的可能性相當大。當然也不是說就必永遠肯定不需要手術,若隨訪過程中繼續增大,或出現惡性的影像特征,必要時仍可考慮手術切除的。但目前至少惡性依據不足,生物學行為也不符合肺癌的表現。
延伸閱讀:肺硬化性血管瘤
肺硬化性血管瘤(pulmonary sclerosing hemangioma, PSH)由Liebow在1956年報道,因其病理組織形態類似于皮膚組織中的硬化性血管瘤, 故命名為PSH。對于本病的起源有著不同的認識。早期認為是炎性假瘤的一種,國內曾稱為“假乳頭狀瘤型”或“血管瘤型”炎性假瘤;而有些研究認為其是起源于呼吸道上皮,被稱為良性肺泡細胞瘤;但現在通過免疫組化研究發現腫瘤內存在神經內分泌顆粒,認為其是肺良性神經內分泌瘤,且這一觀點得到了大多數學者的認可。
現在已證實本病并不是血管源性,但根據WHO的肺部腫瘤分類仍沿用肺硬化性血管瘤這一名稱。肺硬化性血管瘤的組織類型分為4種,分別為:實質型、乳突狀型、血管型和硬化型,各類型并不獨立表現,而是相互之間移行混合存在,前者以炎性纖維化為主,后三者以小血管增生為主,并伴有管壁透明變性和硬化。
病灶結節呈圓形或橢圓形,邊緣光整,并推壓周圍正常肺組織形成假包膜。其內為實團性腫塊,部分有黏液,其內見散在的白細胞,呈乳頭狀增生,周圍肺泡腔內可有出血。
放射學檢查是發現PSH的重要手段,無癥狀者均在常規體檢時發現。硬化性血管瘤在肺內以孤立性結節的特征出現,好發于肺野的外周部,直徑一般小于4cm,極少數可大于6cm,且生長緩慢可長期不變。結節呈圓形或橢圓形,邊緣光整,有淺分葉,無毛刺及衛星灶,如有出血病灶周圍可出現少許磨玻璃樣的密度增高影。
病灶為軟組織密度的結節,內密度均勻,有時可見點狀或小條狀的鈣化灶,增強掃描后結節呈明顯的均勻或不均勻的強化,與組織內成分有關。少數病灶周圍可見有較小的新月形的無肺紋理區,稱之為“空氣半月征”。硬化性血管瘤的縱隔及兩側肺門淋巴結無腫大;胸腔內無積液。
鑒別診斷:(1)周圍型肺癌:也呈孤立性結節分布,但邊緣毛糙,分葉更明顯,有細短毛刺及胸膜凹陷征。內密度不均勻,增強掃描后呈不均勻強化。但明確診斷還需結合臨床及病理資料。
(2)炎性假瘤:硬化性血管瘤早期曾被認為是炎性假瘤的一種,故鑒別較為困難。但炎性假瘤形態多不規則,有長毛刺,邊緣毛糙、模糊,抗感染治療后病灶可縮小。(3)錯構瘤:好發于中年男性,為肺內的良性腫瘤,邊緣光整,內密度均勻,有鈣化,增強掃描后也有強化,但不如肺硬化性血管瘤明顯。如在病灶內檢出爆米花樣鈣化及脂肪成分則診斷可較明確。
因PSH少見,診斷較困難,手術切除PSH是惟一有效的診斷、治療方法。手術方式以局部切除為主,預后較好。需注意的是也有多篇文獻報道PSH伴淋巴結轉移 病例,提示本病有潛在或低度惡性。Miyagawa報道4例淋巴結轉移病例,轉移區域包括肺門、支氣管旁和葉間淋巴結,其1例行輔助化療,余3例未給予特殊治療,隨訪均生存,無復發,一般認為伴有區域淋巴結轉移并不影響預后。
所以此例仍需按時隨訪復查,若有增大進展也該考慮手術切除。
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