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前言：我們常說肺實性結節危險性比磨玻璃結節大，但好在小的實性結節則以良性的多見。不過如果實性結節超過1厘米，持續存在，還伴有明顯的血管征，那是不是就要考慮惡性，而且風險很大呢？今天我們來解析一個這樣的病例。
病史信息：
基本信息： 女 52歲 。
第一次問診：2020.9
疾病描述：
肺結節，體檢時發現，三年前體檢時有沒去管它，去年一院做CT，結論跟這次的一樣，醫生說要手術病理檢查才能知道性質，然后做不做自己考慮。我想知道收手術是不是非做不可，畢竟有傷害，聽到要切除部分肺有點慌。還是說再觀察一下，請葉醫生幫我看看。
影像展示與分析：
再早的影像沒有，下面的是2019年時的，也就是說發現三年后的圖像：
2017年時就已經發現了此結節。報告示與之前相仿的。它位于右肺下葉，位置比較靠中間，實性密度，邊緣較為光滑，沒有明顯毛刺征，磚色箭頭所指的邊緣感覺相對平直，膨脹性不足。不過總體上仍是圓形或類圓形的，周圍清晰，沒有衛星病灶，感覺像良性結節。
我的回復：
左下葉實性結節，3年來沒有變化，基本上是良性結節，比如錯構瘤或硬化性血管瘤。個人不建議手術，可繼續隨訪。
第二次問診：2023.2
疾病描述：
葉主任您好，2017年單位體檢首次肺部CT查出1.1CM結節。2019年20年一院薄層CT1.2CM，兩次差不多（好大夫向你咨詢過）。21年摔跤肋骨疼急診CT做出來1.3CM。23年陽后咳嗽很久擔心肺炎急診CT做出來1.4-1.5CM。麻煩您幫我看看是否變大了，是否必須手術，很糾結。
影像展示與分析：
先看2021年9月的：
又過了兩年后的2021年，病灶較前無明顯增大，邊緣仍光滑。
再看2023年1月的（距最早發現已經近6年了）：
病灶其實仍無明顯增大，磚色箭頭所指的邊緣仍是比較平直的，毛刺不明顯，分葉不顯著。內部密度較為均勻。
我的回復：
這個病灶邊緣非常光滑，隨訪進展不快，我覺得還是良性的可能性大，比如錯構瘤。但若持續存在，你思想上又有負擔，單孔局部切了化驗以解除顧慮也是可以的。
后續交流：
我的判斷是考慮良性的，建議繼續隨訪。但結友說在當地每次去復查都建議手術。心中大概總是不太妥帖。
關于上面這個問題，多大就不能單孔，其實只要能從切口中拿得出來，都是可以單孔的。現在肺葉切除或肺段切除做單孔在我們這里也是常規。甚至許多醫院袖式肺葉切除也是單孔，都可以單孔的。只要病灶不要太大，能從孔中取出就可以。而且若是錯構瘤，那更簡單，找到此部位，表面切開一點，擠一下就出來了，因為這個病灶距離肺底并不遠。
因為當地每次建議手術，我覺得良性不必手術。若真萬一低度惡性的，我的責任就大了。所以安全起見，也為保護我自己，建議她間隔4個月復查下靶掃描，從不同角度看看結節的細節信息。
第三次問診：2023.6
疾病描述：
葉主任您好，2017年單位體檢首次肺部CT查出1.1CM結節。2019年20年一院薄層CT1.2CM，兩次差不多（好大夫向你咨詢過）。21年摔跤肋骨疼急診CT做出來1.3CM。23年陽后咳嗽很久擔心肺炎急診CT做出來1.4-1.5CM。2月份您這邊問診建議四個月后做一個靶掃描，前兩天靶掃描結果如圖。想知道是否必須手術，還是可以隨訪。
影像展示與分析：
病灶似乎較前略感覺膨脹一點，但邊緣仍較光滑的。
上圖層面見有血管進入病灶，并在病灶內穿行的樣子。
另外視角也有血管進入。
上圖的磨玻璃部分，可能不是說病灶有磨玻璃成分，而是部分周圍區域組織較少，看上去顯得有磨玻璃的一圈似的。
上圖顯示多支血管進入，但均是貼邊的。
病灶血管征以及邊緣較為光滑，仍顯得像有磨玻璃成分。
血管彎曲進入，邊緣光滑。似有點暈征似的。
三維重建上看病灶表面甚為光滑，血管無受壓侵犯或侵蝕。
我的回復：
隨訪沒有進展的實性結節，靶掃描不同角度顯示有血管征，邊緣非常光滑，考慮硬化性血管瘤可能性大，良性的。建議繼續隨訪。
感悟：
這位結友發現左下葉實性結節已經6年了，從報告上來看略有增大，橫斷面看也似乎略膨脹點。但存在6年的實性肺結節，且超過1厘米，如果惡性的不怎么進展是很難相像的。而且邊緣非常光滑，毛刺也沒有，雖有血管進入，但血管都是貼邊或位置病灶邊緣區域的。之前不做靶掃描并沒有清楚顯示血管與病灶的關系。
從最后這次靶掃描信息來看，硬化性血管瘤的可能性相當大。當然也不是說就必永遠肯定不需要手術，若隨訪過程中繼續增大，或出現惡性的影像特征，必要時仍可考慮手術切除的。但目前至少惡性依據不足，生物學行為也不符合肺癌的表現。
延伸閱讀：肺硬化性血管瘤
肺硬化性血管瘤（pulmonary sclerosing hemangioma, PSH）由Liebow在1956年報道，因其病理組織形態類似于皮膚組織中的硬化性血管瘤， 故命名為PSH。對于本病的起源有著不同的認識。早期認為是炎性假瘤的一種，國內曾稱為“假乳頭狀瘤型”或“血管瘤型”炎性假瘤；而有些研究認為其是起源于呼吸道上皮，被稱為良性肺泡細胞瘤；但現在通過免疫組化研究發現腫瘤內存在神經內分泌顆粒，認為其是肺良性神經內分泌瘤，且這一觀點得到了大多數學者的認可。
現在已證實本病并不是血管源性，但根據WHO的肺部腫瘤分類仍沿用肺硬化性血管瘤這一名稱。肺硬化性血管瘤的組織類型分為4種，分別為：實質型、乳突狀型、血管型和硬化型，各類型并不獨立表現，而是相互之間移行混合存在，前者以炎性纖維化為主，后三者以小血管增生為主，并伴有管壁透明變性和硬化。
病灶結節呈圓形或橢圓形，邊緣光整，并推壓周圍正常肺組織形成假包膜。其內為實團性腫塊，部分有黏液，其內見散在的白細胞，呈乳頭狀增生，周圍肺泡腔內可有出血。
放射學檢查是發現PSH的重要手段，無癥狀者均在常規體檢時發現。硬化性血管瘤在肺內以孤立性結節的特征出現，好發于肺野的外周部，直徑一般小于4cm，極少數可大于6cm，且生長緩慢可長期不變。結節呈圓形或橢圓形，邊緣光整，有淺分葉，無毛刺及衛星灶，如有出血病灶周圍可出現少許磨玻璃樣的密度增高影。
病灶為軟組織密度的結節，內密度均勻，有時可見點狀或小條狀的鈣化灶，增強掃描后結節呈明顯的均勻或不均勻的強化，與組織內成分有關。少數病灶周圍可見有較小的新月形的無肺紋理區，稱之為“空氣半月征”。硬化性血管瘤的縱隔及兩側肺門淋巴結無腫大；胸腔內無積液。
鑒別診斷：（1）周圍型肺癌：也呈孤立性結節分布，但邊緣毛糙，分葉更明顯，有細短毛刺及胸膜凹陷征。內密度不均勻，增強掃描后呈不均勻強化。但明確診斷還需結合臨床及病理資料。
（2）炎性假瘤：硬化性血管瘤早期曾被認為是炎性假瘤的一種，故鑒別較為困難。但炎性假瘤形態多不規則，有長毛刺，邊緣毛糙、模糊，抗感染治療后病灶可縮小。（3）錯構瘤：好發于中年男性，為肺內的良性腫瘤，邊緣光整，內密度均勻，有鈣化，增強掃描后也有強化，但不如肺硬化性血管瘤明顯。如在病灶內檢出爆米花樣鈣化及脂肪成分則診斷可較明確。
因PSH少見，診斷較困難，手術切除PSH是惟一有效的診斷、治療方法。手術方式以局部切除為主，預后較好。需注意的是也有多篇文獻報道PSH伴淋巴結轉移 病例，提示本病有潛在或低度惡性。Miyagawa報道4例淋巴結轉移病例，轉移區域包括肺門、支氣管旁和葉間淋巴結，其1例行輔助化療，余3例未給予特殊治療，隨訪均生存，無復發，一般認為伴有區域淋巴結轉移并不影響預后。
所以此例仍需按時隨訪復查，若有增大進展也該考慮手術切除。
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