肺炎癥之后磨玻璃結節持續存在，炎癥未能吸收還是合并肺癌？

網絡咨詢病例：

前言：檢查發現的肺結節，永恒的爭論是炎性還是腫瘤性。一般隨訪中病灶吸收變淡則是炎性，若是持續存在則容易是腫瘤范疇的。但當炎癥區域大部分已經吸收不見，仍有磨玻璃結節在，說惡性又不太典型，此時如何考慮為好呢？近日有位問診的結友就是這樣的情況，讓我們一起來分析一下。

第一次問診：2022年7月

疾病描述：

男性，40歲。雙肺多發小結節，較大者位于左肺下葉，屬磨玻璃結節，最新ct顯示該結節密度不均勻，實性較高的中心密度約-300hu，整體平均密度高于-500hu。 CT一共有四次，均為薄層，可提供dicom文件： 第一次：2019.10 ，因感染肺炎進行CT；第二次：2020.08，公司健康體檢； 第三次：2021.09，公司健康體檢； 第四次：2022.06，主動肺結節復查。

影像展示與分析：

2022年6月的影像：

左下葉病次病灶（以下稱病灶A）是微小磨玻璃結節，密度略不均，顯得像混合磨玻璃密度，但縱隔窗應該未見明顯實性成分的，整體輪廓較清，膨脹性不明顯。感覺像慢性炎伴不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。

左下葉主病灶（以下稱病灶B）位于后基底段，是磨玻璃密度的，有微小血管進入，輪廓較清，像腫瘤范疇的結節些，原位癌可能性較大點，但目前較小。

再看2019年時的影像：

當時病灶A就有，密度比現在感覺還略高，膨脹性更不足點。至少到2022年，病灶說不上明顯進展。

病灶B當時也有，也是磨玻璃密度，輪廓清，有微小血管進入，應該仍考慮是腫瘤范疇的，只是也仍考慮不典型增生或原位癌可能性大，且前后對比無顯著進展。

當時左上有微小高密度結節（以下稱病灶C），考慮良性可能性大。

右中葉有淡磨玻璃結節（以下稱病灶D），考慮慢性炎伴纖維增生或肺泡上皮增生可能性大。

當時左下有肺炎。

上圖是不是病灶A所在的地方？旁邊 還有其他兩處磨玻璃密度的結節。

上圖也是當時左下的炎性區域。

我的意見：

先看2022年6月的片子時，感覺左下葉紅色圈起來的像原位癌，桔色圈起來的像不典型增生可能性大些。但回顧2019年的片子，當時有肺炎，如綠色圈起來的范圍內都是炎癥性的，那時候這兩個病灶也有，但紅色這處當時瘤肺邊界模糊點，桔色這處密度比現在感覺要高點，又結合當時炎癥過，所以總體看來，桔色的考慮慢性炎性結節可能性大；紅色的雖不能除外原位癌，但也無法除外炎性，至少風險應該不算高，如果再隨訪下也可以的。

若手術，紅色的要后基底段切除，桔色的要前內基底段切除，就留下外基底段與背段感覺有些孤立；若均楔形切除也是可以的，但若均是炎性，則不劃算，我個人意思仍是風險不大情況下，再觀察下，反正危險不大嘛！

第二次問診：2023年6月

疾病描述：

肺結節復查，昨天剛做完ct。

疾病：

雙肺多發小結節，其中較大者在左肺下葉。

希望獲得的幫助：

醫生提供意見。

影像展示與分析：

再來看2023年6月的影像情況：

左上病灶C仍在，而且密度與2019年時比，感覺略高，大小沒什么變化，基本上是良性的，纖維增生結節可能性大。

右中葉病灶D較2019年時也沒有明顯變化，膨脹性不夠，但持續存在，考慮慢性炎伴纖維增生或肺泡上皮增生可能性大，能隨訪。

左下病灶A仍在，感覺較前略有收縮，而且它旁邊原來在2019年時有的磨玻璃結節已經完全吸收。考慮慢性炎可能性更大些。

左下病灶B持續存在，密度略有增高的樣子，輪廓清楚，有微小血管征，仍要考慮腫瘤范疇的，以原位癌可能性稍大，大小無明顯進展。

我的意見：

綠色圈起來的左上葉微小結節一直有，密度高，輪廓略糊，考慮是良性纖維增生結節；黃色圈起來的右側的小片狀磨玻璃影，非圓形或類圓形，且對比無進展，考慮是少許纖維增生。左下主病灶持續存在，輪廓較為清楚，但實性成分不明顯，考慮不典型增生或原位癌可能性較大，目前風險不算高，個人以為仍可隨訪；左下次病灶密度顯高，邊緣略糊，不太像惡性。原來又炎癥過，對比此前此處剛好是炎癥較為明顯的位置，所以比較符合慢性炎點，目前風險低，能隨訪。意見供參考！

感悟：

炎癥與腫瘤可以同在。當患過肺炎，炎癥時有磨玻璃結節病灶時，隨訪，也只有隨訪才能來確定哪些是炎性結節，哪些可能是腫瘤范疇的結節。我們再強調：持續存在輪廓與邊界清楚的磨玻璃結節基本上都是腫瘤范疇的！但是否干預處理則仍要綜合考慮其生長速度、位置以及是否多發，還有患者的心理狀態等多方面因素。總體上來說，進展緩慢、仍無大的風險就能再隨訪，但一定要按時復查對比，有時還需要靶掃描看細節信息。而在不斷的隨訪過程中，大浪淘沙，那些不是腫瘤的結節就均被淘汰出局了，留下的才是真家伙！

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