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前言：我們常講肺磨玻璃結節不怕，因為發展慢、觀察窗口期長，隨訪不至于耽誤，但若實性的，惡性的話要更加警惕些。不過好在實性的則良性的更常見，當然也有的病灶不敢下結論，不管醫生還是患者都心中忐忑。這不，近日有位問診的結友發現肺部實性結節，就擔心是惡性的，我們來看看到底會不會是惡性，以及我們如何從影像細節上來判斷良性可能性大還是惡性可能性大。
病史信息：
基本信息：
男 60歲。
疾病描述：
1）2021年3月體檢，發現右肺基底段相較于上次體檢（2019年）新發現一個12mm結節。
2）2021年5月復查，薄層CT，未見明顯變化，醫囑3-6月后復查。
3）2021年12月復查，薄層CT，未見明顯變化，醫囑3-6月后復查。
4）2022年6月復查，薄層CT，報告提示結節仍然存在但似乎略有縮小，醫囑6月后復查。
5）2023年4月復查，薄層CT，報告提示結節從12mm減小到9mm。 （特別補充說明一下，病人有30多年吸煙史，后又改吸7年多電子煙，正式停吸電子煙是2022年5月。
希望獲得的幫助：
希望葉主任能判斷一下結節性質，以及接下來我們應該如何處理？如果復查的話，多長時間復查一次合適？
影像展示與分析：
先看2021年12月的影像：
病灶出現，淡磨玻璃影，有條狀偏高密度穿行。
偏高密度的像血管，藍色所指的也是血管嗎？感覺密度也較高。
上圖層面見病灶實性成分密度過高，桔色箭頭所指的是小血管，但藍色所指的則密度高的比較多，而且與前面部分連著，感覺不像是血管，而是病灶下側凹陷進去的關系可能性大些。
病灶有小毛刺征，有點銳利的。
病灶邊緣相對比較平，膨脹性不強。凹進去的位置比較突兀，不是腫瘤收縮引起的分葉征。就是說拐彎比較僵硬。
上圖層面顯得病灶邊緣有暈征的樣子，這種表現在肉芽腫性炎中多見些。
上圖暈征也明顯，實性成分密度過高。
表面不平，缺乏收縮力。
邊緣部分看上去有點像混合磨玻璃結節。但我們要上下層面一起來考慮的。
像磨玻璃密度，比較淡，顯得瘤肺邊界不是很清。
冠狀位見病灶密度高，有血管征，但邊緣有點平，缺乏膨脹感。
表面不平有棘突，但沒有突起的地方相對平直。
血管沒有明顯的異常增粗。
三維重建的圖像上看像圓形或類圓形，似乎與腫瘤符合，但判斷性質這種圖像不行，還是要薄層上仔細分析。
縱隔窗見病灶中間密度似乎略低于周圍，會不會是肉芽腫的干酪樣壞死？
再看中間于2021年12月和2022年6月最大層面的影像：
2021年12月時病灶實性，密度過高，邊緣平直，缺乏膨脹性。
2022年6月時，感覺似乎較前略有縮小，至少沒有進展。邊緣仍平直，缺乏收縮力，也無膨脹性。
最后看2023年4月的影像：
病灶出現。
中間密度高，毛刺顯長，邊緣較前有收縮。
邊緣之前是平直，現在是有點向中間凹了。
范圍較前明顯有縮小。
此層就像條狀了。
密度高，偏條索狀。
邊緣仍有磨玻璃密度的樣子，考慮是纖維增生的關系。
縱隔窗不單是小了，而且中間明顯有壞死液性密度的成分，考慮是肉芽腫性炎。
我的回復：
你這個病灶雖然是實性的，但你上傳的最早2021年12月時的便周圍似有暈、邊緣沒有膨脹性、灶邊緣似見細支氣管擴張的樣子、棘突顯長，不太像惡性的。然后隨訪到今年4月份，病灶明顯有縮小，不管肺窗還是縱隔窗都是較前小了些，基本可肯定就是良性的、炎性的。建議以后常規年度體檢復查就好，不需要擔心。意見供參考！
感悟：
肺實性結節的性質判斷比磨玻璃結節難得多，但有兩大法寶需要我們關注：一是細致的影像分析。很多結友在門診或問診時盯著大小有沒有相差1或2毫米、CT值有沒有不同、血管征如何，其實很多時候很小的差別是不影像臨床風險程度的判斷的。但細致分析主要體現在邊緣清晰與否、毛刺是否銳利的感覺、血管的增粗與否、整體膨脹性與收縮力的影響、中間有沒有壞死密度等；二是在風險不太大，病灶不典型時讓時間來回答良性還是惡性。
關鍵時先短后延長的隨訪間隔，沒有進展就繼續隨訪，到一定的時候，它就會給你信息，給你結論。不要急！近日到某衛生院坐診時碰到有位病人，幾年前發現肺結節，隨訪后說上葉的結節有增大，從5毫米長到7毫米，是實性的，中葉有磨玻璃結節，結果做了手術。上葉切除加中葉楔形切除，結果上葉是肉芽腫性炎，中葉是微浸潤性腺癌。
這多可惜！雖然中葉是惡性的，開一刀也不虧，但上葉被切了可惜呀！實性結節隨訪長了2毫米能認為是增大進展嗎？測量有誤差、層面也可能有不同，況且肉芽腫也可能會略增大。如果能再隨訪下，半年復查發現沒有繼續增大，再半年到一年復查也沒增大，真要切也只需中葉楔切，那么就完美許多。
實性結節可怕些，但實性結節更復雜，并不總是惡性，良性的比例高得多；磨玻璃結節容易是惡性，特別是持續存在的，但它卻能安全隨訪到進展再動手術。所以很多時候不能急，給機體一點時間，讓它告訴我們該不該手術。
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