一文總結乳腺癌放射治療規范

前言

接受保乳術的患者，包括浸潤性癌、原位癌。

（1）原發腫瘤最長徑≥5cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁（即T3-4）。

（2）腋窩、鎖骨上、內乳淋巴結轉移（即N+）。

（3）對新輔助化療后接受改良根治術的患者，如果新輔助化療前或手術病理中乳腺腫瘤最長徑≥5cm，或者新輔助化療前或術后病理證實存在腋窩淋巴結轉移，均應接受術后輔助放療。

1）浸潤性癌：①年齡≥65歲；②激素受體陽性；③術后無區域淋巴結轉移；④切緣陰性和原發灶≤2cm，或原發腫物≤3cm且不能同時存在組織學Ⅲ級和淋巴管浸潤；⑤術后接受規范足療程內分泌治療。

2）原位癌：①年齡≥50歲；②低、中級別導管原位癌；③無粉刺樣壞死；④原發灶為單中心且腫物≤1cm；⑤手術陰性切緣安全距離≥5mm以上；⑥同時符合以上條件及全面宣教后仍抗拒放療者。

原發腫瘤分期T1-T2期且腋窩淋巴結轉移1~3個的患者，對其中的無任何高危復發因素，即接受規范全身治療、年齡≥50歲、腫瘤分級Ⅰ-Ⅱ級、無脈管瘤栓、淋巴結清掃數目≥10枚且淋巴結轉移比例<20%、激素受體陽性且無HER-2/neu過表達的患者，可考慮省略放療。

（1）乳腺癌術后放療定位應根據患者術式、放療范圍及患側上肢的活動情況，選擇合適體位和固定裝置。體位固定原則是保證患者放療時體位的重復性和穩定性，同時兼顧患者的舒適性。

（2）常用的體位固定方式包括乳腺專用托架固定、發泡膠固定、熱塑膜固定、真空墊固定、熱塑膜與真空墊發泡膠/乳腺托架聯合固定，以及熱塑膜與真空墊（發泡膠）加體架聯合固定等。

（3）推薦有條件的單位根據患者情況采用深吸氣屏氣、俯臥位放療等技術手段，盡可能降低患者心肺受照劑量。

乳腺癌術后放療臨床靶區（CTV）包括CTV_b（保乳術后患側乳腺）、CTV_boost（保乳術后患側乳腺內瘤床）、CTV_cw（改良根治術后患側胸壁）、CTV_sc（患側鎖骨上區）、CTV_im（患側內乳區）、CTV_axi（患側腋窩I區）、CTV_axii（患側腋窩II區）、CTV_axiii（患側腋窩III區，即鎖骨下組）。

乳腺內瘤床放療范圍應參考術前影像資料、術中放置的鈦夾標記、術后血清腫、鉛絲標記的手術疤痕、手術改變等共同確定。建議首先根據以上因素確認腫瘤瘤床（tumor bed）。由腫瘤瘤床外放1cm，包括手術瘢痕形成瘤床臨床靶區CTV_boost，CTV_boost不應超過CTV_b。

假體或擴張器（以下統稱為植入物）植入術后放療時，胸壁CTVcw的勾畫需要綜合考慮植入物的位置以及腫瘤分期。皮膚、皮下組織應當始終被包括在胸壁照射范圍內。

1）對于植入物位于胸大肌后，且腫瘤分期較早的患者，CTVcw可只包括假體前部分；

2）對于腫瘤明顯侵犯胸肌和/或胸壁的患者，可考慮將假體及假體后的肋骨、肋間肌包括在照射范圍內。

3）對于植入物位于胸大肌前的患者，則應將皮膚、皮下組織、假體及胸大肌均包括在CTVcw內，必要時應包括肋骨及肋間肌。

內乳區指位于肋間內乳動脈周圍的內乳淋巴結引流區，預防照射的內乳區一般包括第1-3肋間的內乳淋巴結引流區。

腋窩以胸小肌為界，分為第Ⅰ組（胸小肌外側組，CTV_axi）、第Ⅱ組（胸小肌后組，CTV_axii）及第Ⅲ組（腋上組，CTV_axiii），其中CTV_axiii即鎖骨下區，一般與鎖骨上區（CTV_sc）聯合勾畫。

注：

1)對低危N0/N0（sn）期患者，如年齡≥50歲、原發腫瘤≤3cm、Ⅰ/Ⅱ級、ER/PR陽性者，可考慮省略瘤床加量。

2)通常不需行腋窩照射，但如果存在淋巴結包膜外受侵、廣泛脈管癌栓、淋巴結清掃≤10個等不良因素，可考慮將CTV_axi及CTV_axii納入照射范圍。

3)前哨淋巴結活檢發現1~2枚淋巴結轉移，未行淋巴結清掃的患者，一般可考慮僅行全乳腺高位切線野放療（即切線野上界位于肱骨頭下2cm以內）。對于存在較多高危因素者，也可考慮聯合包括腋窩在內的區域淋巴結照射。

4)腋窩未作解剖或前哨淋巴結轉移≥3個而未做腋窩淋巴結清掃者，照射靶區需包括患側乳房，腋窩和鎖骨上/下淋巴引流區。

（1）絕大多數需要接受改良根治術后放療的患者，照射范圍均應包括胸壁（CTV_cw）及鎖骨上下區（CTV_sc+CTV_axiii±CTV_axii）。

（2）對于pT3N0期患者，無高危因素（如HR陽性、無脈管瘤栓、分級低等）時，可以考慮單純胸壁照射。

（3）CTV_axii屬于腋窩清掃術的標準清掃范圍，一般不需包括在區域淋巴結照射范圍內。

（4）具備下列條件的患者考慮行內乳淋巴結引流區（im）照射：①腋窩淋巴結清掃術后淋巴結轉移≥4枚；②原發腫瘤位于內象限或中央區且伴有腋窩淋巴結轉移；③年齡<35歲且伴有腋窩淋巴結轉移；④初診時影像學診斷內乳淋巴結轉移或經病理證實內乳淋巴結轉移但未行內乳淋巴結清掃。

（5）對腋窩淋巴結清掃徹底（通常指清掃淋巴結個數≥10個）的患者，放療靶區不推薦包括患側腋窩；對前哨淋巴結活檢后發現淋巴結轉移，但未行腋窩清掃或腋窩清掃不徹底的患者，或存在淋巴結包膜外受侵，或廣泛脈管癌栓，或腋窩淋巴結轉移數目較多且陽性百分比高等不良因素的患者，放療靶區可考慮包括腋窩（CTV_axi+CTV_axii）。

1）≤5%的PTV體積接受≥110%處方劑量（110%Dptv≤5%）；

2）≤15%的PTV體積接受≥107%處方劑量（107%Dptv≤15%）。

1）≤5%的PTV體積接受≥110%處方劑量（110%Dptv≤5%）；

2）≤20%的PTV體積接受≥107%處方劑量（107%Dptv≤20%）；

PTV的最大劑量≤120%處方劑量（Dmax≤120%Dptv）。

（1）放射性心血管損傷：放射性心臟損傷是指放療后產生的心肌、冠狀血管、心臟傳導系統等組織結構的損傷。包括放射性心包炎、放射性心肌病、放射性冠心病、放射性膜損傷、放射性傳導系統損傷等類型。

（2）放射性肺損傷：放射性肺損傷是指肺組織在受到放射后發生的局部損傷。主要癥狀有干咳、輕微或嚴重的呼吸困難、低熱等，嚴重者會出現呼吸功能不全。影像學表現為肺部出現與放射野一致的片狀模糊陰影，不受肺葉、肺段的限制。慢性期出現纖維索條影或局部胸膜增厚。

（3）皮膚損傷及乳房纖維化：由于乳腺位置較表淺，故高劑量點的設置位置較淺，放療時會對局部的皮膚產生不同程度的損傷，尤其是真皮、皮下血管叢和上皮生發層細胞的損傷，即放射性皮膚損傷。主要表現為上皮的生發層和皮下血管的變化。而血管損傷、微循環障礙則會引起組織細胞變性壞死，造成乳腺纖維化。

（4）放射性臂叢神經損傷：放射性臂叢神經損傷是指成熟的神經組織在受到放射治療后發生的延遲性局部損傷。臨床表現主要包括四個方面，主要是感覺改變、神經性疼痛、運動無力以及淋巴水腫。

（5）上肢淋巴水腫：多發生于術后輔助放療的病人，表現為外觀異常伴上肢功能障礙。上肢淋巴水腫的發生主要與腋窩淋巴結清掃有關，腋窩淋巴結清掃切斷了部分淋巴管，放療進一步引起細微的淋巴管狹窄、閉塞，且皮下組織發生纖維化，限制了淋巴液回流，長期如此則引起淋巴管壁增厚、硬化及管腔內出現纖維蛋白原栓子，淋巴液回流進一步受阻，并可繼發感染。