咱們國家的胃癌發病率比較高，占全球胃癌發病人數的43.9%，全球因胃癌去世的病人有48.6%發生在中國。晚期胃癌中位總生存時間僅為一年。胃癌之所以難以治療，主要還是可選的治療方法不是很多。

隨著免疫治療時代的到來，PD-1單藥成為胃癌三線治療的手段，PD-1抑制劑聯合化療已經成為胃癌的一線標準治療。化療聯合免疫治療會提升治療的效果，但是也有不良反應，但胃癌患者是否會接受將放療也同時加入進去？也就是晚期胃癌化療、免疫治療和大分割放療同時做。下面的這個故事就講述了一個不可手術的胃癌患者，通過上述治療實現了腫瘤病灶的消退和手術，患者實現了主要病理緩解。

一、發現即晚期的胃癌病人

2022年5月12日，復旦大學附屬腫瘤醫院收治了一名67歲的男性患者，他出現了消化不良和和黑便的癥狀很多天了。在醫院就診的時候患者出現了頭暈、食欲不佳、上腹滿不適、偶有鈍痛、排便困難。患者自行服用奧美拉唑膠囊5天后沒有緩解。患者有30年的吸煙和飲酒史。

醫生在給患者做檢查的時候發現其臉色蒼白，表現為貧血。左側鎖骨上區可觸摸到腫大的淋巴結，但是腹部和直腸指檢沒看到異常的情況。腫瘤標志物都在正常的范圍之內（腫瘤標志物不敏感）。但是胃部增強CT掃描可看到胃體壁增厚，胃周圍、肝胃間隙、肺門區、腹膜后有腫大淋巴結，后面的PET-CT檢查證實腫瘤已經轉移。胃鏡檢查確定為胃癌。相應的分子檢測指標是：微衛星穩定型、HER2兩個+（弱陽性，但FISH驗證為陰性），二代基因測序證實TMB的數值比較低，具體數值為5.98M/Mb。

綜合患者的各項檢查指標，這個患者被確定為轉移性胃癌，TNM分期為cT4N3M1。

治療前后的影像學檢查對比

二、首次治療就用猛藥，達到最佳治療效果

一般來說發生了轉移，患者是不能考慮做手術的。這個患者治療也是一線的標準治療，mFOLFOX6化療方案聯合PD-1抑制劑的組合治療。為了便于大家參考。詳細地將具體的藥物劑量和時間編譯出來。

第1天2小時內靜脈注射奧沙利鉑（劑量為85毫克/每平方體表面積）；第1天2小時內靜脈注射亞葉酸（劑量為400毫克/每平方體表面積）；靜脈注射5-氟尿嘧啶（劑量為400毫克/每平方體表面積），46小時內持續輸注（2400 毫克/每平方體表面積）；每兩周重復一次化療。每兩周給予PD-1抑制劑納武利尤單抗240毫克。

由于患者胃部病灶出血，而且腫瘤病灶處于胃部的遠端，引起了不完全梗阻。考慮到這些原因，在和患者和家屬溝通之后，對原發病灶進行了放療。在做了2個周期的化療聯合PD-1治療后，對原發灶和淋巴引流區進行了高頻放射治療，總劑量為24格瑞，分為6次完成。然后又進行了4個周期的化療聯合免疫治療。

治療一個月之后，患者消化不良、黑便明顯緩解，胃部增強CT掃描顯示胃壁厚度減少，對示蹤劑的吸收也降低，總體評估為部分緩解PR。

治療之后病灶體積和示蹤劑吸收明顯減少

在經過多學科討論之后，謹慎建議手術。2022年10月20日，這個患者進行了手術治療。腹腔鏡沒有發現腹水，也沒有發現腹膜種植。所以就將腹腔鏡手術改為了開放手術，進行了全胃切除加Roux-en-Y重建、D2淋巴結清掃。手術后的病理顯示腫瘤病灶已經潰爛、間質纖維化，有炎癥細胞浸潤，但是檢查了26個淋巴結都沒有發現腫瘤轉移。這個時候的分期為T1aN0Mx，手術之后沒有發現術后并發癥。

手術后4周開始了化療聯合免疫治療，然后使用納武利尤單抗單藥注射了1年，每隔3個月進行一次檢查。總體情況很好，患者表現為健康穩定，沒有復發的跡象。

三、啟示和討論

在患者治療的過程中，擺在他們面前的有多種治療措施，但是不同的病人選擇的治療辦法不同，而治療的結果也是千差萬別的。從上面的總體治療來看，這個患者最后進行手術治療是非常及時的，因為目前這種治療實現了病灶縮小，但不代表癌細胞都被殺死干凈了，也許過一段時間又復發了。當然這里前提是手術的病灶之外沒有殘留，所以也是為何手術之后還進行輔助治療的原因。

當然最值得我們思考的還是一開始就用的組合治療，可能往往很多病人不能耐受這樣的組合治療。但放療會增強免疫治療的效果，越是在患者身體比較好，人體免疫系統比較強的時候用上去，越是能達到最佳的治療效果。如果說擔心患者不能耐受，后面的體質就會越來越差，可能治療也就會越來越是被動，所以本文能給到大家的啟發就是如果一定要選擇“抗”治療的不適，那就在最開始治療的時候硬抗吧，也許下一個奇跡就是您。

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