兩年前省級醫院手術前一晚被我叫停的肺占位病人，現在怎么樣了？

罕見病例分享與經驗積累：

前言：肺占位要決定手術很容易，切了不單能明確診斷，也去除了病灶。但如果切了后發現是本不必切的疾病，真不知道該是慶幸不是肺癌，還是可惜被切除了不可再生的肺葉。這不僅遭受機體的巨大創傷，還長期影響術后的生活質量。所以決定手術與否就非常重要！

兩年前有位西南某地的肺占位病人，查出左上肺一個巨大的腫塊，達近7厘米，從縣醫院轉到省醫院，經過檢查與討論，考慮肺癌可能性大，決定為其進行左肺上葉切除手術。但在手術前一晚，患者家屬通過網絡找到我問診，我仔細分析她的影像特征后，考慮不一定是肺癌，要考慮結核的可能性大，叫停了該手術。后來再到西南地區最頂級的醫院，即使在國內也是頂級的醫院。也是建議其手術的，要知道當時病人住院的是省級或國家級的醫院，而我只是金華市人民醫院胸外科的一名普通醫生。

但幸運的是，患者家屬真的聽從了我的建議，暫停了手術；更幸運的是，經過2年的治療隨訪，今年4月份時復查病灶已經顯著縮小，排除肺癌的可能性。期間還曾到上海最負盛名的專科醫院就診，也曾在抗結核治療無明顯好轉后建議其手術，好在我們與家屬一道又一次堅持了下來！今天分享這個病例，既因為它的罕見，更因為它給我們帶來經驗，提醒我們外科醫生在決定手術之前要慎重再慎重！

（一）初查出左肺巨大占位

1、既往曾患肺結核病史：患者曾于2019年10月咳嗽咳血，經肺結核診斷式治療，吃藥治療后，在2020年6月照ct報告顯示已吸收，中斷治療。因抗結核治療前影像資料沒有，下面是抗結核治療后于2020年檢查時的片子情況：

左肺上葉有少許斑點狀病灶，沒有大的占位。

2、2021年患者（女性，56歲）在家咳嗽，咳嗽劇烈，咳痰，發燒，于10月10日在當地縣級醫院就診，照ct顯示左肺上葉部有個6.6cm大的占位。

3、由于查出這么大的占位，立即于2021年10月12日到省級醫科大學醫院住院就醫，經住院抗炎治療就醫后咳嗽發熱已好轉，血液指標逐漸恢復正常(除CA199為74，5，)。做肺部增強CT，CT報告診斷左上葉肺CA，而腹部ct，甲狀腺及頭部平掃結果均可。后做超聲支氣管鏡，因手術有難度轉為普通支氣管鏡手術，肺泡刷片做結核抗酸檢測為陰影。當天下午做皮下穿刺，病理結果出來為炎癥。

繼續在該醫院做了系列檢查，包括結核檢測陰性、PET-ct檢查傾向于惡性病變、頸部淋巴結顯示有點橢圓，但穿刺結果未見異常。10月25日，醫院考慮占位過大，發展較快，建議及時做胸科手術切除病灶，且告知可能會切除左側二分之一肺葉（指切除左上葉）。此時作為家屬萬般難過，但是對母親安危的擔憂，同意做手術，并等待10月27日手術。

（二）網絡問診葉建明

在等待手術期間，內心無比煎熬。在此時，我們搜索到葉建明主任的一篇頭條文章《如此巨大肺部腫塊不是癌是什么？》，看到一線生機，及時通過百度了解葉建明主任的聯系方式，并經過網絡進行了咨詢問診。

關鍵影像資料如下圖：

我們看左上肺巨大占位，但感覺病灶的邊緣都相對平直，沒有膨脹性，而且腫塊與脊柱之間如綠色箭頭所示這里有低密度區，這一般應該是水腫的關系，如果是腫瘤則更容易是實性的密度并侵犯或推壓胸壁。病灶內部相對來說密度有點均勻，如果腫瘤這么大，容易有壞死。

上圖我們發現病灶與胸頂之間了是缺乏侵襲性的，有間隙留存。病灶內部的血管感覺比較順暢，沒有被破壞。邊緣缺乏膨脹感。

上圖也顯示病灶與胸頂之間有低密度間隙以及病灶內部血管的連續性。邊緣的向內凹陷和缺乏膨脹性。

上圖桔色箭頭示肺門處血管形態正常，沒有受壓受侵變形，即使包裹在腫大淋巴結或病灶內部的也比較圓形，沒有受擠壓的影像表現，而且管壁清楚。主動脈弓下未見腫大融合的淋巴結

上圖示肺門部血管形態相對正常，沒有受壓或被侵犯的樣子

上圖見隆突下淋巴結也不大

綜合來看，左上葉病灶雖然巨大，但有以下特征：

1、膨脹性不明顯；

2、邊上有滲出性改變；

3、有條索狀與胸壁相連；

4、病灶內部密度欠均且有考慮壞死密度的區域；

5、病灶對其內血管沒有明顯破壞或擠壓；

6、這么大的腫塊，而且進展迅速，但沒有典型的縱隔淋巴結腫大融合成團（如果是肺癌，這樣進展迅速的惡性度高，應該是腺癌或小細胞癌可能性大，而惡性度高，容易有廣泛淋巴結轉移）；

7、病灶邊緣有水腫帶，特別是與胸壁或脊柱相鄰處較明顯；

8、連續動圖觀察，病灶內血管基本上是連續的，沒有明顯破壞或中斷、異常增粗等其他影像特征。上面的特征均傾向炎性病灶，再結合病史中的哪些分析特點。我認為炎性的可能性非常大。考慮惡性的只有一個因素：這么大的腫塊不是肺癌還會是啥！

患者還做了穿刺，也沒見到癌細胞：

這么大的腫塊，發展又這么快，居然腫瘤指標都基本正常，也與肺癌不符合：

我的問診意見總結：

患者有結核病史，一年多前CT未見明顯占位，現在如此巨大腫塊，還有臨床發咳嗽咳痰癥狀，經抗炎癥狀好轉（但沒有復查CT），PPD強陽性，影像特征與炎性均較為符合，腫瘤指標基本正常，穿刺未見癌細胞。首先考慮炎性占位，以慢性化膿性炎可能性大，結核性不能完全除外。

建議：1、復查胸部CT平掃，目的為觀察抗炎治療癥狀好轉后病灶有吸收好轉；2、完善結核相關檢查，尋找結核證據或排除結核證據，也可試驗性抗結核治療；3、手術暫緩，待有更明顯依據后再考慮下一步治療方案（即便真的惡性，適當延遲手術預后影響不大）；4、炎性這么大的占位，也不是說肯定不需要手術，但如果能保守治療吸收或明顯縮小縮小、水腫粘連改善后手術難度也小些，切除范圍可能能小些；5、PET-CT酌情可考慮，但有時炎性與腫瘤性可能并不能很好區分。

經過充分溝通后，我認為病灶炎性可能性大，建議再抗炎治療以及復查CT，或行其他檢查。患者女兒經過家中兄妹研究，決定暫停切除肺葉的手術。

10月27日我在自己的公眾號《葉建明說結節》上發布《左上葉巨大占位，貴州某省級醫院考慮肺癌，本來今天安排手術，我建議再緩緩，會是錯了嗎？》的文章。引一些專家學者關注，也有許多人提出針對性建議，特別是我建議她再向浙江省人民醫院影像科曹捍波主任問診，曹主任與我的意見類似，從而也更加堅定患者家屬暫緩手術的想法。

（三）暫停手術后按考慮結核到該省結核專科醫院就診

暫緩手術后，前往該省結核專科的醫院某肺科醫院要求肺結核方式擬進一步檢查及治療。但經又至該醫院的系列檢查（含穿刺等），雖未檢查出結核病菌、惡性細胞，但該醫院擔心病情延誤，建議轉西南最頂級醫院治療。

（四）西南頂級醫院意見

2021年11月又前往西南地區頂級醫院就診，擬進一步明確占位性質。入院后，再次拍攝CT，及穿刺。穿刺雖為陰性，但病灶過大，醫院考慮為肺癌可能性大，建議進一步手術切除活檢。此時家屬再次與我聯系溝通：

由于在當地省級的結核專科醫院以及西南地區最頂級的醫院仍無法定性，所以當時與家屬溝通后，他們決定到國內最有名的上海某專科醫院就診，以其明確是否為結核。

（五）上海某國內頂級結核專科醫院就診經歷

2021年12月抵達上海某國內頂級醫院，住院開展系列檢查。均未查到相應病毒，則該家醫院建議診斷性肺結核。下面是出院小結：

入院后予以頭孢米諾抗感染治療的同時，完善了氣管鏡檢查、左上肺病灶穿刺活檢以及鎖骨上淋巴結穿刺活檢，但均為陰性結果。也就是說沒有得到結核或腫瘤的直接證據。醫院予以試驗性抗結核治療。從上海某醫院出院后家屬再與我聯系交流：

（六）試驗性抗結核治療后復查沒有好轉，進一步的治療再回到原點：建議手術

抗結核治療后于2022年2月復查發現病灶沒有吸收好轉：

我們發現病灶沒有明顯吸收好轉，但也好在沒有明顯進展。何去何從，再一次擺在了患者與家屬的面前。上海該醫院的醫生是建議她再取活檢或手術切除。患者女兒再與我溝通，并把相應的影像資料發給我看。交流如下：

（七）叫停手術2年后再回頭

1、2022年4月復查情況：

感覺與剛發現的差不多，大小沒有明顯好轉，但至少也沒有顯著進展，到這次復已經是發現后半年了。呼吸道癥狀以及發燒等情況均沒有了，但病灶仍在，不進展。

2、這個病例，因為當地縣級醫院、省級醫院、西南最頂級醫院以及上海國內最頂級醫院都在建議其手術的，每次復查不好轉，我也常自問會不會把人家給耽誤了。如果真的是肺癌，導致失去治療機會，那也將是讓我內疚一輩子的。雖然最終的決定在是于他們自己選擇的。2023年3月份再再次主動聯系患者女兒，想了解目前的情況：

3、喜訊傳來，心中大石頭落地：患者在2023年4月進行了CT復查，得到下面這樣的影像信息：

左上病灶顯著吸收！幾乎回到了2020年抗結核治療結束時復查的狀態！

感悟：

太難了！基層小醫院的醫生，要對省級、甚至國家級頂級醫院的診斷與治療方案有質疑，叫停上級醫院的手術。2年來，經常想到這個病例，經常牽掛到底有沒有好轉，或有沒有進展，從而失去治療機會。僅憑影像懷疑這么多頭牌醫院的診斷意見，反對手術切除的建議，是要背負巨大的壓力的！

但每次當患者女兒告訴我日常情況良好的時候，其實也給了我自己信心，哪有這么大的肺癌，沒有針對肺癌的治療而穩定的？越長時間都不進展惡化，就越有希望！

縱觀患者的診療過程，從縣醫院到省醫院，再到省結核專科醫院，又到西南最頂級醫院，再轉上海最頂級醫院，反復CT、穿刺、活檢、化驗，都是既無腫瘤證據，也無結核依據。相當于診斷一直未明。太折騰人了！

這個病例我與曹捍波主任的準確判斷（從事后來看）真的說明以下幾點：

1、肺部病變的影像診斷需要細心再細心，細節信息決定成敗；

2、病史在某些病例中無比重要，此例的發燒、咳嗽史，結核史都非常關鍵；

3、這么大的腫塊，這么多次的穿刺與活檢也無法確診，說明并不總是能結實檢查來明確性質的；

4、從風險角度來決定手術與否在實性占位中也的合適的。當病灶不是典型惡性，又無法排除惡性的時候，隨訪或保守治療會不會延誤病情，能不能有試驗性抗結核、抗炎或保守治療的機會，這是值得我們醫生思考的。

就如肺內病灶如果像真菌又無法排除腫瘤，能不能抗真菌治療后復查下？或許也會有許多被切除的病人保住了肺，尤其是切肺葉的話要慎重（楔形切除可放寬指征，因為相當于活檢，又兼具治療作用）；

5、頂級醫院綜合水平高，但也不能完全迷信。

后續交流：

我：你媽媽的情況對于結核 科、胸外科、影像科等相關科室的醫生來說，真的非常的啟發，有經驗可積累。

患者女兒：葉主任，其實我至少問了接近20位醫生，其中國內10多位專家。只有你、曹主任以及上海的兩位教授讓我保守治療下。

我：確實少見，也比較難。

患者女兒：綜合您們寶貴的意見+我小學時候，看到福爾摩斯的很經典的一句話，把小概率事件條件累加下，平衡各種可能得出的結論。那應該就不是什么腫瘤。所以一直未手術。想起來真的很艱難。家屬都如此艱難，更別說醫生了，尤其是葉主任你們，真的太厲害，我媽這種復雜的病例，被你們從胸科圖像，結合臨床經驗，給出患者最合理最科學的建議，無比崇拜。

說實在話，我媽看病這件事情，太多偶然了。剛好我休長假時發病，剛好我有時間陪著她去看病。剛好動手術前一天晚上，我們搜索到葉主任前期寫的案例。否則必然已經手術了，切了2片肺葉不劃算啊，也不敢想，這都不是金錢所衡量的。

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