右側多原發癌術后，左側又多發實性與磨玻璃結節，慌呀！怎么辦？

網絡咨詢病例：

前言：肺結節如果經過手術已經確診肺癌，并有高危因素或高危亞型，而隨訪過程中再發現對側新的肺結節，你說會不會是轉移？慌不慌？奔潰不？關鍵是再開刀嗎？切得光嗎？肺功能能否耐受？切了后再長怎么辦？我相信結友們對于這種情況確實都會無比焦慮，尤其當醫生若稍微鼓動一下，很可能直接再接受手術。今天我們來看這樣一個病例，臨床該如何來考慮。

病史信息：

患者，女性，58歲，于2022年4月做的手術，右側多原發癌，病理情況如下圖：

右上葉后段是浸潤性腺癌，腺泡型占60%，高危亞型占10%，貼壁占30%，大小是3.2厘米，有氣腔播散，未累及胸膜，淋巴結陰性。右下葉另有微浸潤性腺癌一處，0.8厘米大小。

第一次問診：2022年6月

患者于2022年向我問診，以決定是否術后予以輔助靶向治療。當時我考慮一是腫瘤大小3厘米，屬1B期；二是含高危亞型；三是含高危因素。所以建議其還是靶向治療口服下為妥。

第二次問診：2023年5月

患者于2023年1月底復查時發現左肺多發結節，并在5月份復查后沒有吸收消失，向我問診，是否考慮轉移。

先看2023年1月的：

左上病灶1：高密度，邊緣略糊，收縮力不明顯，似乎是有暈征的。形態與轉移瘤也不符合。

左上病灶2：左上葉混合磨玻璃結節，磨玻璃部分略顯糊，中間實性成分缺乏收縮力，感覺不是很像惡性，但有待觀察對比。

左上病灶3：近肺門處磨玻璃結節，輪廓較清，中間有點狀高密度，感覺像腫瘤性質，但一是還小，二是密度還是較純，可以再觀察下。

再看2023年5月的：

病灶1：仍實性，密度較高，無明顯增大，邊上仍有暈，略顯糊。

病灶2：密度有增加，實性成分增多，但輪廓略糊，收縮力不強，鄰近葉間裂無牽拉。

病灶3：沒有明顯進展，也無好轉。

我的回復：

上面的截圖分別是今年一月份跟五月份的，只有靠近斜裂的這處密度有增高，其他兩處沒有明顯變化，病灶多發，而且邊緣顯得偏模糊，進展略偏快，我覺得與轉移瘤應該不太符合。何況真是腫瘤轉移，多發的對側肺轉移，也是保守治療。所以個人建議在原治療的基礎上，適當的口服消炎藥試試，或者檢查下隱球菌跟結核方面的化驗，排除一下。過2到3個月再復查一下，對比一下看看再說。以上意見供參考！

第三次問診：2023年6月

先看病灶最大層面：

病灶1：仍在，密度高，膨脹性較5月份略不明顯，邊緣模糊有暈，不太像腫瘤的樣子。

病灶2：較5月份時有所吸收，中間有磨玻璃成分顯露出來，感覺至少沒有進展。

病灶3當時未截圖，但應該沒有這兩處明顯，至少不像有風險。

再看主病灶（病灶1）連續層面的影像：

病灶即將出現處有支氣管擴張以及支氣管較厚。

病灶邊上有血管影，病灶實性，與血管間隙不明顯，但缺乏膨脹性。

病灶似有棘突，也有邊緣不清的磨玻璃成分，總體密度顯高，缺乏收縮力。也不是銳利的毛刺征。

密度過高，邊緣顯糊，少許暈征似的。

病灶密度過高，不是膨脹性的。

邊緣部位像血管局部增粗似的。

我的意見：

我展示了三次兩個病灶的對比。總體上肯定是沒有明顯進展，我覺得還略有好轉。膨脹感較前弱、密度似乎稍顯不密點。個人傾向肉芽腫性炎或慢性炎，至少再隨訪下應該可以。意見供參考！

感悟：

早期肺癌術后再檢出結節，是否考慮轉移，個人認為要結合影像學檢查、原病理類型、新發病灶的隨訪情況綜合來評估。此例2022年4月才手術，8個月時就檢出左側多發結節，還是實性的，若是轉移，那右側的原發灶得有多高的惡性程度？真是，那隨訪中轉移灶要快速進展或明顯增多才符合。沒有道理在去年6月開始靶向治療的前提下，還這么快出現轉移，而轉移后隨訪到今年6月，又五個月來卻不進展了，轉移瘤可以會這樣？這解釋不通呀！而若炎性病灶，則多發、突然短期內出現、隨訪不進展等都能說得通。更何況如前文所說的，真是轉移了，轉到對側肺那是血行轉移，手術也不能解決問題呀！但創傷呢？換個角度也就是說：若真的轉移，反正是晚期，局部治療解決不了問題，而全身治療已經在服用靶向藥，難道還去改化療，化療又不能治愈腫瘤；若不是轉移，炎性的，再隨訪下又不影響什么，穩定或吸收好轉都不影響身體。干嘛不放心隨訪呢？

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