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前言：臨床上越來越普遍檢出肺多發結節，沒有去統計，但粗略估計應該約有近一半的結友是多發的，每次遇到多發結節，我就更加堅定兩點：1、肺結節的干預不能過于積極；2、真不能苛求一網打盡。今天分享的這個病例又是年紀較輕，病灶較多，臨床糾結無比，也其為焦慮的結友。且年我們的分析解讀。
病史信息：
基本信息：
女 40歲 。
疾病描述：
2022年11月份發現肺部多發結節，當時請教過葉教授，目前半年隨訪，麻煩葉教授幫忙看看隨訪影像結果。
希望獲得的幫助：
結節進展，已經是否需要手術。
影像展示與分析：
先看這次2023年6月當地檢查后AI診斷的影像資料：
右上尖后段輪廓較清的磨玻璃結節，考慮不典型增生可能性大。
左上葉輪廓清楚的磨玻璃結節，考慮不典型增生或原位癌可能性大。
左上葉微小磨玻璃結節，輪廓清，瘤肺邊界也清楚，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。
左上葉微小磨玻璃結節，輪廓也清，考慮不典型增生可原位癌可能性大。
右上葉輪廓清楚的磨玻璃結，考慮原位癌可能性較大。
左上葉磨玻璃結節，有血管穿行，考慮原位癌可能性大。
左上葉微小磨玻璃結節，邊緣略糊，考慮慢性炎伴肺泡上皮增生可能性大。
左上葉斜裂處微小淡磨玻璃結節，考慮肺泡上皮增生可能性大。
左上葉微小混合磨玻璃結節，密度偏高，考慮原位癌或微浸潤性腺癌可能性大，但目前還小，應該能隨訪。
左下葉磨玻璃結節，邊緣毛糙，有小空泡征樣，考慮不典型增生或原位癌，不能除外微浸潤性腺癌。
左下葉斜裂處結節，實性，三角形，考慮良性的。
左下葉混合磨玻璃結節，實性部分密度過高，整體病灶偏散，但輪廓清楚，良惡性目前較難確定，需與之前的對比后再考慮。
右下葉微小磨玻璃結節，太小了，不能定，但肯定能隨訪觀察。
右下葉淡磨玻璃結節，輪廓較清，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。
我們再來看主要病灶的連續層面影像：
左下鄰近葉裂處的病灶：
病灶出現，有葉裂輕微的牽拉。
葉間胸膜牽拉，病灶輪廓清，有一定收縮力。
見微小血管進入，整體輪廓與邊界清。
邊緣毛刺，中間小空泡征。
毛刺、微血管以及輪廓清，中間小空泡征。
輪廓清。
輪廓清，有血管進入。
上述病灶考慮惡性，存在密度不均、輪廓與邊界清、毛刺征、血管進入與微血管征、小空泡征、胸膜牽拉征等，應該以微浸潤性腺癌可能性較大，但目前沒有實性成分。若是單發病灶，考慮手術也可以，但多發的不能過于積極，因為解決了此病灶并不能解決機體總體上的問題。當此灶風險仍可控時，宜再隨訪為妥。
左下葉基底段前文覺得難定的病灶：
病灶出現，感覺較為散在，密度高的部分密度甚高，邊上的磨玻璃成分顯散，且有的呈條狀。
病灶密度不均，實性部分邊緣較為平直，收縮力不明顯。磨玻璃部分輪廓較清。
有微小血管進入。
整體呈混合磨玻璃密度。
怎么有一長條毛刺連到胸壁側去？總體病灶缺乏膨脹性，也無明顯收縮力，實性成分也沒有收縮力。
實性成分是血管？連著的長條狀是纖維條索還是血管？
此灶感覺不是典型惡性的影像特征，更傾向慢性炎些。但有兩點困惑：1、其余肺上多發結節均考慮惡性范疇的為主，那么此灶也可能是同樣致病因素導致的惡性范疇的；2、整體輪廓較清，磨玻璃部分邊界清，與普通炎性不太符合。
再看2022年9月時主要病灶的情況：
左上病灶磨玻璃結節，有血管穿行的樣子，但小而且密度還低。
左下葉背段病灶，沒有實性成分。
左下葉基底段病灶，幾乎沒有任何變化。這樣的話，如果換個角度，從風險大小來看，必能再隨訪下，沒到一定要干預處理的程度。
我的回復：
兩肺多發結節，大部分是磨玻璃結節，考慮是腫瘤范疇的，但目前小而且密度低，風險并不大，能隨訪。但左下有一處是混合磨玻璃密度，不過此灶實性部分密度過高，病灶顯散，又像慢性炎些，與去年的對比也無明顯進展，目前不宜過于積極手術或干預。總體上我覺得能半年復查隨訪。或者方便的話，半年后來杭州做下平掃加左下葉靶掃描比較妥當。意見供參考！
感悟：
在肺多發結節越來越普遍的情況下，初治千萬千萬要謹慎。不是說考慮惡性范疇必就一定要及早切除，而要從風險角度來考慮干預與否。影像上有無實性成分，有無血管進入與異常增粗是重要的影像特征表現。但更重要的是前后對比有無進展。沒有進展，任何病灶都必不會風險很高，當然需要薄層掃描，以及仔細對比判斷，必要的時候加行靶掃描。特別提醒的是：對于磨玻璃結節為表現的肺結節，增強CT以及PET-CT并沒有多少價值，薄層或靶掃描更能顯示細節信息。
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