身體有這個跡象很可能腦轉移，這樣治療最有效果

今天來說說乳腺癌腦轉移的問題。各種惡性腫瘤（癌癥）腦轉移無論是診斷還是治療，基本原則有類似的地方，但也存在明顯的不同，這里以乳腺癌腦轉移作為代表，其他癌癥腦轉移也大致可參考。

理論上，癌癥可以擴散轉移到除毛發和指（趾）甲以外的全身所有器官組織部位，但不同的癌癥容易轉移的器官部位并不完全一樣，就腦轉移來說，比較容易發生骨轉移的癌癥是肺癌、黑色素瘤、泌尿生殖系腫瘤和消化道腫瘤等，乳腺癌也有一定的腦轉移風險。

由于乳腺癌全身治療效果較之以前提高，患者生存期越來越長，加上腦MRI檢查的越來越多應用有助于發現更多的無癥狀腦轉移患者，因為晚期乳腺癌的腦轉移發生率呈現上升的趨勢。

乳腺癌容易發生腦轉移的危險因素：通常三陰性乳腺癌、HER-2陽性乳腺癌發生腦轉移的風險較高；組織學分級高、腫瘤高增殖活性（Ki-67高）、年輕、腫瘤負荷大、攜帶BRCA基因突變等也是發生腦轉移的高危因素。

腦轉移好發部位：首先是大腦；其次是小腦；腦干部位最少。

腦轉移包括腦實質轉移和腦膜轉移，兩者在臨床表現并不完全一樣，癌癥患者如出現以下表現，要警惕腦轉移可能：

1、腦實質轉移主要是顱內壓升高的表現和神經功能障礙的表現。

顱內壓升高的表現：頭痛、嘔吐和視神經盤水腫，以及血壓升高、視物障礙、意識障礙、排便失禁等。

神經功能障礙的表現：精神癥狀、癲癇發作、局部肢體感覺和/或運動障礙、失語癥、視野損害等。轉移部位不同，產生不同的定位癥狀體征。

2、腦膜轉移的表現：頭痛、嘔吐、頸項強直、認知障礙、意識模糊、癲癇發作等，也可伴有腦神經受損表現、顱內壓增高表現。如同時伴有脊髓和脊神經根刺激表現，如神經根性疼痛、節段性感覺缺損等。

怎么確認是不是有腦轉移？

對有異常表現懷疑腦轉移的患者，或者盡管沒有異常癥狀表現，但屬于高危腦轉移的患者，要主動做檢查排除或明確腦轉移診斷。

1、腦轉移診斷首選的影像學檢查方法是頭顱增強MRI檢查，其對微小病灶、水腫和腦膜轉移比增強CT更敏感，但如果頭顱MRI檢查有禁忌無法完成MRI檢查的患者，也可行增強CT檢查。

2、PET-CT檢查的優勢在于能反映腫瘤和正常組織的代謝差異，有助于腫瘤診斷，但它對腦內較小的轉移灶不敏感，要結合頭顱增強MRI或CT。

3、腰穿檢查：對有中樞神經系統癥狀但MRI和CT未發現顱內占位病變者，要行腰椎穿刺檢查（腦脊液測壓、腦脊液常規、生化和細胞學檢查）。但注意，顱內高壓患者進行腰穿抽腦脊液要警惕腦疝發生的可能。

腦轉移如何治療？

治療目標：控制顱內病灶，改善神經系統相關癥狀，保護認知功能以提高生活質量，以及最大限度延長生存時間。

治療手段：手術、放療、藥物治療、對癥支持治療。

治療原則：在充分評估全身情況的前提下，優先考慮對腦轉移的手術和/或放療，同時合理安排全身治療。注重MDT多學科診療。

放療主要包括聯合或不聯合海馬回保護的全腦放療（WBRT）、立體定向放射外科治療（SRS）、分次立體定向放療（fSRT）。

根據體能評分和腫瘤大小、癥狀體征等進行分層治療：

1、體能評分ECOG PS 0-2分，有限數量腦轉移，最大徑不超過4cm，無明顯占位效應的患者

?首先推薦SRS（適用于最大徑＜3cm）或fSRT; ?其次推薦手術切除+術腔SRS或fSRT; ?也可采取WBRT+/-海馬保護；?對于局部癥狀可控的HER-2陽性患者，在密切MRI隨訪下，也可優先考慮使用具有中樞活性的抗HER-2藥物治療而推遲放療

注：有限數目腦轉移是指轉移灶數目不一定限于3個及以下，病灶分布相互獨立且技術上可以對所有病灶進行fRST或SRS，并獲得和全腦放療一致的局部控制率的轉移灶分布。

海馬區累及概率極低，環海馬區（5mm內）發生腦轉移率不超過10%，研究顯示，在同等疾病控制率的基礎上，海馬保護的全腦放療較傳統放療減少30%的認知功能下降；全腦放療聯合美金剛減少22%的認知功能下降；海馬回保護的全腦放療聯合美金剛較傳統全腦放療減少58%的認知功能下降。因此，在全身情況良好，顱外病灶控制良好，病灶距離海馬回最近距離不小于1cm的患者，建議考慮海馬回保護的全腦放療，酌情聯用美金剛，可以起到高效低毒的作用。

具有中樞活性的抗HER-2藥物：小分子TKI（比如吡咯替尼、拉帕替尼、圖卡替尼、奈拉替尼）、抗體藥物偶聯物ADC（如T-Dxd）、大分子單抗（相對不容易透過血腦屏障）。

2、體能評分ECOG PS 0-2分，有限數量腦轉移，最大徑大于4cm，或有明顯占位效應的患者

?首先推薦手術切除+術腔fSRT；?其次推薦fSRT; ?也可采取WBRT+/-海馬保護；?對于局部癥狀可控的HER-2陽性患者，在密切MRI隨訪下，也可優先考慮使用具有中樞活性的抗HER-2藥物治療而推遲放療

注：由于證據有限，目前暫不鼓勵對超過6cm的腫瘤進行SRS或fSRT。

3、體能評分ECOG PS 3-4分，有限數量腦轉移，顱外病灶穩定，最大徑不超過4cm，無明顯占位效應的患者

?首先推薦短程WBRT；?其次推薦fSRT; ?姑息對癥支持治療

注：姑息對癥支持治療也是必要的治療手段，有助于改善生活質量、有助于放療和藥物治療的進行。對于有顱高壓表現的患者，應常規給予甘露醇、糖皮質激素（如地塞米松）、利尿藥等，以減輕腦水腫癥狀。對于放療后出現的頑固性腦水腫，可給予貝伐單抗減輕腦水腫，通常采用7.5mg/kg，2周1次，中位使用4個周期。出現癲癇發作的患者，給予抗癲癇藥物治療。出現其他癥狀，給予相應的對癥支持治療。

4、體能評分ECOG PS 3-4分，有限數量腦轉移，顱外病灶穩定，最大徑大于4cm，或有明顯占位效應的患者

?手術切除+/-術腔放療；?短程WBRT或fSRT; ?姑息對癥支持治療

5、彌散腦轉移病灶的患者

?WBRT+/-海馬保護；?對于局部癥狀可控的HER-2陽性患者，在密切MRI隨訪下，也可優先考慮使用具有中樞活性的抗HER-2藥物治療而推遲放療

6、（含）腦膜轉移的患者

?WBRT; ?全中樞放療; ?鞘內注射；?對于局部癥狀可控的HER-2陽性患者，在密切MRI隨訪下，也可優先考慮使用具有中樞活性的抗HER-2藥物治療而推遲放療。?姑息對癥支持治療

注：腦膜轉移目前沒有標準治療方法，綜合患者的預后進行MDT多學科討論后決定，可選治療方法包括放療、鞘內注射治療、全身系統治療和姑息對癥支持治療。

全腦放療適用于廣泛結節狀病灶或有癥狀的線性腦膜轉移患者；局灶放療可用于局限的、有癥狀的腦膜轉移。

腦脊液檢測明確有癌細胞的患者，可考慮鞘內注射。

對于腦轉移局部治療后再次復發患者的治療策略，要考慮患者身體狀況、顱外病灶控制情況、患者生活質量以及治療可能獲益程度：

?如果既往沒有顱內放療史、一般情況好、顱外病灶控制好、可考慮再次手術切除治療或者fSRT/SRS，也可考慮fSRT/SRS聯合海馬回保護的全腦放療，并聯合美金剛。

?如果轉移灶體積超過fSRT/SRS適應證且不適合再次手術，考慮全腦放療。

?全腦放療后復發者，可考慮fSRT/SRS。

?fSRT/SRS治療后復發者，可再次fSRT/SRS或全腦放療。

參考文獻《CSCO乳腺瘤診療指南》《NCCN乳腺癌指南》

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