癌癥腫瘤康復-廣東愛硒健康管理有限公司官網激素受體陽性的復發轉移性晚期乳腺癌的解救治療，可首選化療或者內分泌治療。通常對于有內臟轉移、既往對內分泌治療耐藥或者無最佳內分泌治療選擇的患者，首選化療（化療原則、化療方案和劑量推薦參考三陰性晚期乳腺癌解救治療的方案）。以下晚期乳腺癌患者適合內分泌治療：
?原發病灶或復發轉移病灶病理檢查激素受體（ER/PR）陽性；
?腫瘤進展緩慢；
?既往內分泌治療獲益，包括術后輔助治療足療程結束后進展，或輔助治療中無病間期長（如2年以上），和復發轉移治療曾經獲益的患者；
?即便對于一些腫瘤負荷較大的乳腺癌患者（如伴有內臟轉移），內分泌治療聯合靶向治療（CDK4/6抑制劑、HADC抑制劑、mTOR抑制劑）也可作為治療選擇。
?絕經前激素受體陽性晚期乳腺癌患者內分泌治療策略，可在有效的卵巢功能抑制后（包括卵巢手術切除、戈舍瑞林或亮丙瑞林等藥物卵巢功能抑制），遵循絕經后患者內分泌治療指南。
復發轉移性乳腺癌一線內分泌治療藥物選擇，要結合患者既往治療方案、無病間期、疾病負荷等。對于內分泌治療獲益的患者，要盡可能持續治療直至疾病進展，但也要注意評估藥物長期使用的耐受性。通常原則上不推薦內分泌治療和化療聯合使用，對于不適宜解救化療的激素受體陽性、HER-2陽性患者，一線治療可考慮內分泌治療聯合靶向HER-2治療。
晚期乳腺癌二線內分泌治療藥物選擇，要結合既往內分泌治療用藥及治療反應情況，盡量不重復使用輔助治療或復發/轉移內分泌治療使用過、并定義為耐藥的藥物。
原發性內分泌耐藥：輔助內分泌治療時間2年內復發，或晚期一線內分泌治療6個月內出現疾病進展。
繼發性（獲得性）內分泌耐藥：輔助內分泌治療時間大于2年而且在停藥后1年內復發的患者，或者晚期一線內分泌治療≥6個月出現疾病進展。
一、未經內分泌治療的患者，可選內分泌治療方案和藥物如下（按推薦的優先次序排列）：
?AI+CDK4/6抑制劑（哌柏西利、阿貝西利）
研究顯示，來曲唑聯合哌柏西利相比單藥來曲唑，顯著高高了PFS，其中約43%患者未經內分泌治療，約47%患者接受過輔助TAM內分泌治療。
有研究納入TAM和AI治療失敗的兩組人群，結查顯示阿貝西利聯合NSAI或聯合氟維司群，均顯著改善PFS和ORR。因此，NMPA批準了阿貝西利聯合AI作為絕經后患者的初始內分泌治療。
?AI+瑞波西利
研究顯示，來曲唑聯合瑞波西利相比單藥來曲唑，顯著提高PFS，其中約48%患者未經內分泌治療，42%患者接受過輔助TAM內分泌治療。
?氟維司群+CDK4/6抑制劑
?AI
晚期乳腺癌一線內分泌治療，第三代芳香化酶抑制劑較TAM延長了無疾病進展時間，提高了客觀緩解率。對于絕經后、激素受體陽性晚期未經內分泌治療的患者，或者TAM輔助內分泌治療失敗的患者，晚期一線內分泌治療推薦選擇第三代芳香化酶。
?氟維司群
研究證實，未經內分泌治療的晚期患者，氟維司群較第三代AI延長了無疾病進展時間，因此晚期一線內分泌治療可以推薦選擇氟維司群。
?TAM
二、TAM治療失敗的患者，可選內分泌治療方案和藥物如下（按推薦的優先次序排列）：
?AI+CDK4/6抑制劑（哌柏西利、阿貝西利）
?AI+西達本胺
?AI+瑞波西利
?AI+達爾西利
研究顯示，來曲唑或阿那曲唑聯合達爾西利一線治療HR陽性/HER-2陰性晚期乳腺癌，研究中期分析結果達到方案預設的療效和安全性的優效標準。
?AI+依維莫司
?氟維司群+CDK4/6抑制劑
?AI
?氟維司群
三、非甾體類AI治療失敗的患者，可選內分泌治療方案和藥物如下（按推薦的優先次序排列）：
?氟維司群+CDK4/6抑制劑（哌柏西利、阿貝西利、達爾西利）
研究顯示，既往內分泌治療（包括AI或TAM）進展，包括輔助內分泌治療中或停止治療12個月內進展，或復發轉移階段內分泌治療中進展的患者，哌柏西利聯合氟維司群，較單用氟維司群，可改善PFS，但OS的改善未達統計學意義，不過在既往內分泌治療敏感亞組中OS的延長差異有統計學意義。
研究顯示，阿貝西利聯合氟維司群，較單藥氟維司群明顯延長了PFS。另有研究納入TAM和AI治療失敗的兩組人群，結查顯示阿貝西利聯合NSAI或聯合氟維司群，均顯著改善PFS和ORR。因此，NMPA批準了阿貝西利聯合氟維司群用于既往內分泌治療后疾病進展的患者。
研究顯示，達爾西利+氟維司群較安慰劑+氟維司群提高了PFS，降低了疾病進展或死亡風險，因此氟維司群聯合達爾西利獲批用于AI治療失敗的治療方案。
?甾體類AI+西達本胺
研究顯示，對于絕經后HR陽性、HER-2陰性，既往接受過TAM和/或非甾體類AI治療失敗的晚期乳腺癌患者，HDAC抑制劑西達本胺聯合依西美坦，較依西美坦顯著延長了PFS、明顯改善了客觀緩解率和臨床獲益率。
?氟維司群+瑞波西利
研究顯示，氟維司群聯合瑞波西利，中位PFS（mPFS）顯著延長，OS也顯著獲益。
?甾體類AI+依維莫司
研究顯示，在非甾體類AI治療失敗后，依西美坦聯合依維莫司較依西美坦顯著提高了PFS；依維莫司聯合氟維司群也能帶來生存獲益。基于此，依維莫司聯合方案也可作為臨床選擇之一，但要注意可能出現的不良反應，包括最常見的口腔炎、少見但嚴重的間質性肺炎，可酌情進行劑量調整。
?氟維司群
?甾體類AI
對于完成AI輔助治療停藥大于12個月復發的患者，可以使用AI；
對于停藥12個月內復發或晚期一線內分泌治療使用AI后進展的患者，換用另一作用機制的AI，比如非甾體類AI換用甾體類AI，但缺乏大型隨機對照臨床研究結果支持。
?TAM或托瑞米芬
?孕激素
AI治療進展后晚期乳腺癌內分泌藥物的選擇，還包括TAM、托瑞米芬、孕激素（甲羥孕酮、甲地孕酮）
四、甾體類AI治療失敗的患者，可選內分泌治療方案和藥物如下（按推薦的優先次序排列）：
?氟維司群+CDK4/6抑制劑（哌柏西利、阿貝西利、達爾西利）
?氟維司群+瑞波西利
?氟維司群+依維莫司
?非甾體類AI+CDK4/6抑制劑
?氟維司群
?非甾體類AI
?TAM或托瑞米芬
?孕激素
五、CDK4/6抑制劑治療失敗的患者，可選內分泌治療方案和藥物如下（按推薦的優先次序排列）：
?另一種CDK4/6抑制劑+內分泌藥物
國內一些真實世界研究顯示，對于一種CDK4/6抑制劑治療失敗的患者，換用另一種CDK4/6抑制劑也可獲得不錯的療效。
?其他靶向藥（如依維莫司、西達本胺、阿培利司）+內分泌藥物
研究顯示，CDK4/6抑制劑治療進展后，對于有PIK3CA突變的患者可考慮內分泌治療聯合阿培利司。
?臨床研究
?孕激素
?托瑞米芬
六、內分泌治療藥物及用法用量：
（1）選擇性雌激素受體調節劑（SERM）：非類固醇類抗雌激素藥物
他莫昔芬（三苯氧胺）10mg，口服，每天2次或20mg，每天1次
托瑞米芬 60mg，口服，每天1次
（2）芳香化酶抑制劑（AI）
非甾體類AI：
阿那曲唑1mg，口服，每日1次
來曲唑2.5mg，口服，每日1次
甾體類AI：
依西美坦25mg，口服，每日1次
（3）選擇性雌激素受體降解劑（SERD）：新型雌激素受體拮抗劑,
氟維司群 500mg，肌內注射，每4周注射1次，其中第一周期d1、d15分別注射一次
（4）CDK4/6抑制劑（CDK4/6i）
研究已確定CDK4/6抑制劑聯合內分泌治療在激素受體陽性晚期乳腺癌中的地位與作用，但不同類別的CDK4/6抑制劑作用機制、適應證、用法用量、不良反應等并不完全一致，應根據臨床研究的納入人群、患者的具體情況合理選擇CDK4/6抑制劑及聯合用藥。
阿貝西利 150mg，口服，每天2次（已進醫保）
NMPA和美國FDA批準的適應證：聯合內分泌治療（AI/TAM）用于輔助治療；聯合AI用于晚期乳腺癌初始內分泌治療；聯合氟維司群用于內分泌治療失敗后的患者。
哌柏西利 125mg，口服，每天1次，服21天，停7天（d1-21，q4w）（已進醫保）
NMPA批準的適應證：聯合AI用于晚期乳腺癌初始內分泌治療
美國FDA批準的適應證：聯合AI用于晚期乳腺癌初始內分泌治療；聯合氟維司群用于內分泌治療失敗后的患者。
達爾西利 150mg，口服，每天1次，服21天，停7天（d1-21，q4w）（已進醫保）
NMPA批準的適應證：聯合氟維司群用于內分泌治療失敗后的患者。
瑞波西利 600mg，口服，每天1次，服21天，停7天（d1-21，q4w）（尚未進醫保）
NMPA批準的適應證：聯合AI用于局部晚期或轉移性乳腺癌絕經前或圍絕經期女性患者的初始內分泌治療
美國FDA批準的適應證：聯合AI用于晚期乳腺癌初始內分泌治療；聯合氟維司群用于初始內分泌治療或內分泌治療失敗后的患者。
（5）組蛋白去乙酰化酶抑制劑（HDACi）
西達本胺 30mg，口服，每周2次（兩次服藥間隔不應少于3天，如周一、周四）
（6）mTOR抑制劑
依維莫司 10mg，口服，每天1次
（7）孕激素
甲羥孕酮 0.5g，口服，每天2次
參考文獻《CSCO乳腺瘤診療指南》《NCCN乳腺癌指南》
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