可惜！年僅35歲微浸潤性腺癌被切肺葉！術中報腺癌就切肺葉可休矣

前言：我們對于肺結節是肺癌的認識，也是有個發展的過程的。就如十多年前剛接觸檢出這么多的肺結節時，手術切下來是原位癌的，仍是要行標準的肺葉切除加淋巴結清掃。因為傳統灌輸給我們的認知就是肺癌要“早發現、早診斷、早治療”，而且標準術式就是解剖性肺切除加淋巴結清掃術。但隨著越來越多的結節，并清掃了淋巴結都是陰性的，這時候就有醫生會提出，是不是原位癌不需要做肺葉切除，淋巴結的系統性清掃是不必要的，采樣就可以。所以才會嘗試亞肺葉切除加淋巴結采樣，但仍不敢一步到楔形切除，而是主推肺段切除。當然十幾年下來（國外開展的研究早一些），到了2021年連病理分類都改了，原位癌與不典型增生不算肺癌了，而且術后5年生存率100%，現在討論的不是肺葉還是肺段的事，而是考慮原位癌還要不要開刀的事，當然如何位置能楔形切除的，則只需楔形切了，切緣陰性就必定是治愈。曾經一度，我也認為：原位癌做楔切、微浸潤性腺癌做段切、浸潤性腺癌做葉切。這樣的理念是合理的，也是與時俱進的。但2022年的肺癌診療指南說微浸潤性腺癌完整切除后5年生存率也是100%（更早時候是接近100%），文獻報導則是10年、20年生存率也是100%。顯然不管楔形切除、肺段切除或肺葉切除對于微浸潤性腺癌來說，都是一樣的，也是切了即治愈。那么浸潤性腺癌呢？其實有許多文獻報導，貼壁為主型，或影像上是磨玻璃為主，實性占比不超過25%的，亞肺切除也是基本就是治愈的，只要沒有淋巴結轉移與氣腔播散且切緣陰性，楔形、段切或葉切顯然也沒有區別，差別只在于證據！有切了更多的肺組織，并清掃了淋巴結，才有證據表明確實是陰性的，沒有轉移。但這從回顧性總結中顯然也能得到答案。若磨玻璃密度或混合磨玻璃實性占比不大于25%的在已經被手術的那些病人中，都沒有發現淋巴結轉移，此后應該就不必去清掃或切除更大范圍。滯后的只是指南的推薦，因為指南仍然說：早期肺癌的標準術式是解剖性肺葉切除加淋巴結清掃，而且是1A類推薦。這樣導致的結果就是治療上的混亂，有選擇楔切，也有選擇段切，也有選擇葉切，但都沒有錯，都符合原則。近日有位結友，是位置非常好的，靠邊緣部位的磨玻璃結節肺癌，才35歲，卻在某國內非常知名的大醫院進行了肺葉切除加淋巴結清掃，術后病理是微浸潤性腺癌！這是多么可惜呀！！

影像展示：

這是病灶最明顯的層面，磨玻璃密度結節，說不上明顯實性成分，當然部分密度顯得略高。有微血管進入，有胸膜間隙征，有胸膜牽拉，表面有分葉，邊緣不平整。確實是挺典型的惡性影像表現。

醫院給其先楔形切除，術中報腺癌，于是進一步切了肺葉并清掃了淋巴結。術后病理報：微浸潤性腺癌。

上圖是結友交流時說的，我們來看有幾個關鍵之處：

1、術中快速切片在那么大的醫院只提示良性或惡性，不區分具體病理類型或亞型：但在我原來工作的金華市人民醫院和現在工作的杭州市腫瘤醫院，平臺都是比結友所手術的醫院小得多，但我們的病理科絕大部分情況都是報具體病理類型和亞型的。所以這其實并不是能不能報的問題，而是愿不愿意報、來不來擔責任的問題。許多大醫院就是話不說死，診斷不到亞型，反正這樣就不會錯，多切的肺就是他們受影響，手術往大了做，手術費、手術級別、DRGS收費還更多呢！但真的這就是把病人利益放在第一位了嗎？據我日常網絡咨詢中得知，全國各地，這種快速不報亞型的在省級大醫院相當常見。

2、年紀輕就應該多切以求徹底嗎：我們知道傳統肺癌預后差，惡性程度高，特別是年輕患者，所以年紀輕的肺功能儲備好、腫瘤惡性程度高，行標準的根治一是對日后生活影響相對小，二是規范的清掃與根治期望效果更好。但問題就出在磨玻璃肺癌上，這與傳統肺癌不一樣。磨玻璃為表現的早期肺癌相對惰性、發展慢、預后好，不容易轉移；但容易多發，同期多原發常見、切了后再檢出新的也非常常見。如果將對待傳統肺癌的理念用在磨玻璃肺癌上，顯然會帶來偏差。我一真認為，對于磨玻璃密度的早期肺癌，正是由于病人年輕，真手術也要盡量少切。因為復發不容易、再發很常見，這樣才能為日后再檢出新的結節留下干預處理的余地。大醫院水平不行嗎？顯然不是的，而是理念與我們不同，他們是不是太忙，以致沒有時間去思考我所想的這些問題。還是流水作業式的機械思維！

3、肺葉切除對日常生活的影響問題：之前《鄭正有詞話肺癌》公眾號分享過一篇文章，專門講肺葉切除后對肺功能的影響。按下面的計算方法：手術1年后的肺功能=切除肺葉丟失的肺功能+1年內身體代償所補充的肺功能。

可見影響最大的是左上葉，損失16.2%，影響最小的是右中葉，只有6.8%。基本上是在10%左右。這說明對于肺功能正常的人群來說，切除一葉肺，經過1年的代償后，影響并不大。但問題的關鍵是在磨玻璃結節多發這么的情況下，余肺再長怎么辦？再長新的出來位置不好，位于肺葉中央定要切肺葉的時候怎么辦？兩葉切掉，那影響肯定不是在原來的基礎上再減10%，而是更多！到時候或許就只能選擇消融或立體定向放療等其他治療措施，但目前的理論仍舊手術的效果是最確切，最優的。

感悟：

醫生胸腔鏡下切肺葉很簡單，風險也不大，當然楔形切除更簡單，風險更小，恢復更快，肺功能維護更好，損失的肺功能基本上可忽略不計。關鍵的關鍵仍是理念、仍是有沒有把病人當作家人、親人來看待，有沒有千方百計維護病人的利益最大化，包括經濟利益，也包括機體功能上的利益。當術中病理科不給報具體亞型時，我總認為，醫生要根據臨床經驗以及現有數據對病灶的性質與惡性程度要有個大致較為準確的判斷，而不是唯病理報告來決定手術切除的范圍。就如今天分享的這個病例，磨玻璃密度、沒有明顯實性成分、位置靠邊、收縮力不強，或者再加上隨訪無顯著進展，病理應該就是微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌的貼壁為主型，就算術中只報腺癌，予以楔形切除加淋巴結采樣又何妨？術前多溝通、講明利弊，若病人堅決要求切肺葉，那是另說（本例中結友從沒有想過會切肺葉，術前也沒有細致解釋溝通過）。

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