病例分享：這種肺磨玻璃結節雖小，但我仍建議她切了，是為什么？

（文中含手術標本展示，點擊閱讀請注意）

手術病例分享：

前言：我們在公眾號里、在直播中，反復講磨玻璃結節的手術不需要過于積極，能熬再熬一下，能待再待一下。但近日有位結節發現肺部磨玻璃結節近一年，我卻認為切了也可以考慮，當然若再隨訪也關系不大，但我個人意見稍傾向切了。這又是為什么呢？

病史信息：

患者，女性，55歲，發現肺結節11月。有隨訪過，來我門診后予以查了靶掃描，結果我認為考慮微浸潤性腺癌可能性大，位置好，建議她可以考慮單孔楔形切了。

影像展示與分析：

非薄層：

右下葉脊柱旁小結節，磨玻璃密度，但感覺邊緣毛糙，整體輪廓較清，不太舒服的。感覺還有微小血管進入，微浸潤性腺癌是可能的。

左上葉微小磨玻璃結節，雖小，但也輪廓較清，而且中間像有小空泡征，也不太舒服，當然危險性目前不大，原位癌可能性大些。

薄層：

右側病灶出現，輪廓較清，密度欠均勻，表面不光滑，似有微小血管進入。

密度不低，有點偏向實性似的，邊緣毛糙。

有細小毛刺征，密度不均，整體密度略高。

邊緣區像純磨密度。

左側病灶微小，但也有微血管征，整體輪廓較清。

確實有小空泡征，密度也不是很淡。

邊緣是純磨有樣子。

靶掃描：

右側病灶邊緣毛糙，有短細毛刺，毛刺僵硬；有小血管進入，是較為典型的惡性影像表現。

多支血管進入，有一支還轉了個大彎；邊緣毛刺明顯。

小血管進入以及密度不均，部分區域有點傾向實性密度了，但縱隔窗應該仍不可見的。不是典型的實性成分，只是密度顯得偏高了點。

血管征以及毛刺征、這么小也有分葉。

明顯的血管穿行表現。

多支血管進入并穿行，血管感覺有異常增粗，表面不平，毛糙。

影像印象與臨床考慮：

1、右下病灶非常典型，有密度不均、輪廓清、表面不平毛糙伴分葉、血管征以及血管彎征、血管穿行都有，毛刺短細僵硬、有少許偏實性成分。至少是微浸潤性腺癌，也可能會是浸潤性腺癌貼壁與腺泡型；

2、左側病灶雖小，但輪廓清楚，有小空泡征，有微小血管進入，密度不均，感覺略偏高，應該也是惡性范疇的。從大小密度形態等綜合評估，應該以原位癌的可能性大點；

3、如果兩側均要考慮外科治療，則一般不主張同時進行，雖然以往許多病例也做過同期手術。但一是危險性還不大；二是多發太多，即使這次兩處均切了，以后再長新的出來的概率很大；三是雙側手術影響術后排痰咳嗽與恢復，并發癥可能會增加。而若分期手術，則右側的已經考慮至少微浸潤性腺癌，又有多支血管進入，即便再隨訪也大概不會太久就得干預。加上位置靠邊，能楔形切除，所以個人傾向右側的先局部切了，左側則繼續隨訪，等左側隨訪中進展時，再來干預左側切除的問題。

最后結果：

結友回去與家人商量后，最終決定來杭州市腫瘤醫院進行右側的單孔胸腔鏡下手術。我們術前請影像介入科陶志剛主任予以CT引導下穿刺定位：

紅色箭頭示病灶，綠色箭頭示醫用膠。

標本剖面灰白，質較硬。

病理結果證實確實是微浸潤性腺癌，切緣與胸膜均陰性，未清掃淋巴結。

感悟：

我曾經寫過一篇微信文章，提出微浸潤性腺癌并不總量外科干預的最佳時機，意思是若考慮微浸潤性腺癌仍可隨訪觀察。但真到臨床上，我們仍需要綜合多方面因素考慮，關鍵是以下這些方面：1、考慮是否多發，以后需雙側手術；2、年紀大小，后續再檢出結節的概率大小；3、心理負擔和焦慮與否；4、病灶形態與風險程度，同樣是考慮微浸潤性腺癌，也有不同，有的整體密度偏高，有的有血管進入，有的有毛刺征等。但當毛刺、血管征、密度不均、表面不平、血管穿行與異常增粗同在，那么它的風險或我們評估它較短時間內可能進展的風險就會大些，則手術相對要積極點，尤其是楔形切除能解決問題的情況下。總體上來說，要一人一策、具體情況具體分析，核心是怎樣將手術創傷與疾病風險平衡與控制，以最有利于患者的角度來考慮問題。

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