內分泌治療是大家再熟悉不過的治療方式了。一般內分泌治療需要進行5-10年，為什么這種治療方式需要持續這么久呢？普遍認為，乳腺癌治療后5年生存情況是評價治療的關鍵節點，如果5年后依然無病生存，那么多數人均認為是“治愈”了。

內分泌治療一般也用5年作為劃分點，這與乳腺癌的治愈和復發是不是也有聯系呢？想搞清楚這個問題，首先要了解內分泌治療的原理。

01. 內分泌治療是如何工作的？

女性的乳腺和子宮從青春期開始便受到性激素的影響，月經、懷孕等都少不了性激素的參與。但是，它在幫助我們完成人生進程的同時，在某些方面也會充當“豬隊友”。乳腺癌就是其中之一。

乳腺細胞中存在雌激素和孕激素受體，這些受體使得乳腺組織隨著激素水平而增生。不過研究發現，約有2/3的乳腺癌細胞中存在一定量的雌激素受體（ER），約有40-50%的乳癌細胞含有孕激素受體（PR），當體內性激素水平病理性上升的時候，相應的也會刺激乳腺癌細胞增生。

性激素與癌細胞的關系一目了然，治療思路當然也簡單明了——阻止雌激素作用或者降低雌激素水平。

雌激素拮抗劑應用比較廣泛，例如他莫昔芬、托瑞米芬、氟維司群等均屬于此，主要通過競爭性結合雌激素受體或者減少雌激素受體來阻止雌激素發生作用。

降低雌激素水平有三種方式：芳香化酶抑制劑、孕激素以及卵巢去勢。

絕經后女性的雌激素是由腎上腺產生的雄激素前體經過芳香化酶作用而生成的。使用芳香化酶抑制劑能阻斷95-98%的芳香化酶活性，從而降低體內雌激素水平。

而孕激素主要通過抑制下丘腦促性腺激素釋放素，抑制促卵泡激素和促黃體生成素分泌加速體內雄激素降解，從而減少雌激素合成。

孕激素藥物與PR孕激素受體結合后，還會抑制雌二醇和ER雌激素受體結合，因此對他莫昔芬治療失敗的患者也是有效的。卵巢去勢藥物可以抑制卵巢功能，起到類似于卵巢切除的治療效果，適用于后期有剩余需求的年輕女性。

02. 內分泌治療5年就可以停藥了嗎？

使用他莫昔芬的覓友一般會把5年作為一個治療時間點，早期的臨床研究確實證明：使用他莫昔芬輔助治療5年，可顯著降低診斷后10年的復發率，并可顯著降低乳腺癌初次診斷后15年內的死亡率。也就是說，他莫西芬在5年治療期結束后，治療效果可以多維持10年。

但是2013年，發布在《柳葉刀》的一篇研究顯示：他莫昔芬治療持續10年可使絕對復發率降低3.7%，死亡率降低2.8%，在確診后的第二個10年表現最為顯著。

美國馬薩諸塞綜合醫院癌癥中心追蹤了1918名絕經后早期乳腺癌患者，發現完成十年內分泌治療后，復發轉移的比例為7.5%，相比對照組，相關風險降低34%左右。

廣東省第二中醫院乳腺科也進行過類似的回顧性研究，對完成10年內分泌治療的200例乳腺癌患者進行隨訪，結果發現復發轉移率為8%，與國外研究結果相近。

基于以上研究，美國ASCO指南建議：絕經后HR陽性的患者，在完成5年AI治療后，可以考慮繼續使用5年AI治療；復發風險不高的患者可以考慮繼續使用5年他莫昔芬治療。

03. 為什么內分泌治療后還會復發？

有些癌友會提出問題：內分泌治療不是已經抑制雌激素水平了嗎，怎么還是躲不過復發呢？這個問題不難解釋，主要有以下幾個原因：

01 腫瘤因素

研究發現，腫瘤大小（T分期）、侵襲淋巴結多少（N分期）是影響治療后復發的最大因素。其次，Ki-67高表達、組織學分級與乳腺癌較高的復發率和較差的生存也有相關性。

02 月經狀態

乳腺癌患者判斷是否絕經有很大的臨床意義，因為一旦患者絕經，輔助內分泌治療改為芳香化酶抑制劑更有利于腫瘤的預后；但絕經前患者是不能采用芳香化酶抑制劑的。

藥物引起的閉經與年齡也有相關性，一般40歲以下的年輕女性還是有一定機會恢復卵巢功能的，而相關研究則指出，藥物誘導下閉經１年的患者無復發生存期和總體生存率均有所提高。

03 不良反應

內分泌治療雖然可以發揮重要的治療作用，但是可能會對血脂產生一定影響，增加乳腺癌患者心血管疾病的風險。這項不良反應在50歲以下及原本血脂正常的患者影響較大。

其次，內分泌治療同樣會有耐藥反應。國外學者在乳腺癌細胞MCF-7中培養出他莫昔芬的耐藥細胞株，并且在這些細胞中發現了ERα。研究發現，ERα的缺失、高敏或超敏狀態能夠引起芳香化酶抑制劑（AI）發生耐藥。

ERβ也是影響內分泌治療療效的因素之一，ERβ過表達會使內分泌治療耐藥，從而降低絕經后乳腺癌患者內分泌治療的無病生存期。

04 患者意愿

由于內分泌治療期較長，部分患者的依從性相對較差，在治療后期易出現自我停藥的情況，這也是導致復發的因素之一。

04. 如何選擇5年或10年治療期？

我國專家共識認為：

1.對于絕經前早期乳腺癌患者，在使用他莫昔芬治療5年后如果仍為絕經前狀態，則建議繼續采用他莫昔芬治療5年。

2.如果治療過程中轉為絕經后的患者，可選擇延長AI治療直到完成10年內分泌治療。

3.年齡<35歲的高風險人群使用他莫昔芬或AI聯合卵巢功能抑制劑的效果比單用他莫昔芬收效更好，因此這類患者最常見的治療方案就是5年期的AI聯合卵巢功能抑制劑。

內分泌治療需要吃多久的藥應該結合各項診斷標準來參考，千萬不要認為5年治療后吃不吃都無所謂了，抗癌路上一定不能掉以輕心！當然也不要過于恐懼，在治療期間堅持定期隨訪和體檢，采取預防措施降低副作用和復發風險。

參考文獻：

1.乳腺癌的內分泌治療及新進展.劉潔瓊等

2.再議乳腺癌內分泌治療10項熱點問題.王曉迪等

3.乳腺癌術后內分泌治療5年復發危險因素分析.宋方彬等

4.乳腺癌內分泌治療耐藥的研究進展.于付等

5.輔助內分泌治療對乳腺癌術后患者血脂水平的影響.黃迪等

6.乳腺癌的延長內分泌治療.宋方彬等

7.絕經前乳腺癌術后輔助治療對月經的影響.關競紅

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