來源：腫瘤代謝與營養電子雜志

摘要：食欲下降是腫瘤患者常見癥狀，癌性厭食/惡液質綜合征在晚期腫瘤患者中發病率較高。腫瘤患者因營養攝入不足，會出現全血細胞減少、體重下降、脂肪組織和骨骼肌減少，導致患者免疫力降低，治療耐受性下降，治療機會減少，并發癥增加，不利于抗腫瘤治療措施的實施。準確評估癌性厭食的過程，無論對研究還是臨床救治都極為重要，科學的食欲評價方法和技術不僅是營養工作者客觀評價食欲的工具，也是進一步認識和預測營養不良的基礎，對改善腫瘤患者營養不良具有積極意義。本共識根據國內外現有研究證據，對該領域的研究結果進行系統總結。從腫瘤、營養與食欲的關系出發，分析癌性厭食的發生發展機制，總結不同情況下腫瘤患者的食欲評價方法，并給出專家推薦意見。結合我國膳食現狀和特點，從臨床、營養、護理、中醫的角度提出調節食欲的方法，科學規范癌性厭食管理策略，以便臨床醫師、臨床營養專業人員、護士等醫療保健人員應用，更好地為腫瘤患者服務。

腫瘤是全球第二大死亡原因，國際腫瘤研究機構報告稱，2018年全球腫瘤新發病例有1810萬和腫瘤死亡病例有960萬[1]。疲勞、疼痛和厭食(食欲減退)是腫瘤晚期患者最常見的三大癥狀[2,3]。在新診斷的腫瘤患者中有1/2出現食欲不振癥狀，而且可能是某些胃腸道腫瘤患者早期的唯一表現[3]。癌性厭食是影響腫瘤患者生存率的獨立危險因素[4]，是臨床上的一個嚴重而棘手的問題，可造成營養不良，影響患者生活質量，增加醫療負擔。因此，迫切需要一個科學有效的癌性厭食的管理策略。到目前為止，還沒有關于腫瘤患者的食欲評價和食欲調節的指南或共識。為科學評價腫瘤患者的食欲并進行有效改善，我們多次組織專家討論，根據國內外現有研究證據，進行系統總結，幾經修改，形成本專家共識。

本共識的制定，參照世界衛生組織(Word Health Organization,WHO)出版的《WHO指南編寫手冊》和評價準則研究與評估(appraisal of guideline research and evaluation,AGREE)協作網發表的臨床指南方法學原則(表1)。證據等級采用牛津循證醫學中心分級系統。

1、定義

1.1食欲

食欲是一種主觀感受，可刺激機體攝入食物為機體提供能量。食欲可大幅度的改變或者完全喪失。位于下丘腦基底部的一些神經核如弓狀核、外側下丘腦、腹內側核等區域能夠產生并釋放促食欲和抗食欲信號，包括食欲素、神經肽Y(neuropeptide Y)、瘦素、阿片黑皮素原等，形成復雜的食欲調節網絡，對體重和食欲進行精密調控[5]。

1.2癌性厭食

癌性厭食是指在腫瘤患者中，與慢性病相關的食欲減退。食欲下降可導致腫瘤患者攝入不足，出現全血細胞減少、體重下降、骨骼肌和脂肪組織減少，不利于抗腫瘤治療措施有效實施，甚至出現惡液質，增加病死率[6]。

1.3癌性厭食/惡液質綜合征

因厭食和惡液質在腫瘤患者中常緊密聯系并同時出現，故統稱為癌性厭食/惡液質綜合征(cancer anorexia cachexia syndrome,CACS)。CACS是以厭食、進行性體重下降、瘦體組織丟失為主、低蛋白血癥、炎性反應為表現的綜合征，伴或不伴乏力、貧血、水腫，呈現蛋白和能量負平衡狀態。惡液質的具體診斷標準為：過去6個月體重減低>5%(除外單純饑餓)；或體質指數(bady mass index,BMI)<20kg/m2同時伴有體重減低>2%；或四肢骨骼肌質量指數與肌肉衰減綜合征相一致(男性<7.26kg/m2，女性<5.45kg/m2)同時伴有體重減低>2%[8]。

2、癌性厭食的發病率及發病機制

流行病學研究發現：晚期腫瘤患者中有26.8%~57.9%出現食欲不振，33%~75%出現厭食[9,10]，體重下降明顯者術后并發癥和死亡率均明顯升高[11]。CACS以胃腸道腫瘤和晚期腫瘤的發生率較高，其中發生率最高的是胰腺癌和胃癌，腸癌、肺癌次之，乳腺癌較低[12,13]。

腫瘤患者食欲減退的機制復雜，可分為以下幾種因素。①腫瘤本身及抗腫瘤治療所造成的進食障礙或厭食：腫瘤本身因素如上消化道梗阻、腸梗阻、大量漿膜腔積液等可引起胃腸道功能紊亂。與腫瘤相關的不良癥狀如疼痛、呼吸困難、嚴重失眠、神經緊張、情緒低落等，可使患者出現食欲下降、惡心等表現[14,15]。各種抗腫瘤治療不良反應如放化療過程中出現得惡心、嘔吐、腹瀉、口干等副作用也會引起攝入不足和食欲下降。②腫瘤消耗宿主的營養：在腫瘤增殖過程中會消耗宿主大量能量和營養，出現鋅、鐵、維生素A、維生素C等各種營養素的缺乏。這些營養素缺乏會導致患者出現乏力、食欲不振、免疫力下降等問題。③腫瘤影響機體分泌生物活性物質干擾食欲調節：腫瘤組織本身及腫瘤引起患者代謝異常，可向循環系統釋放引起厭食的活性物質，如腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-6(interleukin-6,IL-6)、白介素-1(interleukin-1,IL-1)、干擾素、5-羥色胺(5-hydroxytrypamine,5-HT)[16]、乳酸、酮體[17]等，引起食欲調節信號失衡，最終導致患者出現食欲不振[18]。④心理因素與習得性厭食：腫瘤患者的食欲受其焦慮、恐懼、精神過度緊張等心理因素的影響。“習得性厭食”是患者在放化療以及其他診療中產生不適或疾病引起痛苦時，對當時的食物產生條件反射，而出現對該食物的厭惡)[19]。

3、推薦意見

、3.1食欲的評價方法

3.1.1凡存在致厭食因素的患者，在接受抗腫瘤治療前需行厭食狀態評估并實施相應措施(A,1a)。

美國國立腫瘤綜合網絡(national comprehensive cancer network,NCCN)姑息治療指[13])推薦，凡存在致厭食因素患者，接受抗腫瘤治療前需行厭食狀態評估并實施相應措施。無論對臨床治療還是科學研究，準確評價厭食的發生發展過程是極為重要的。營養醫師及臨床工作者可通過科學、有效的厭食評估技術客觀評估食欲，并進一步預測腫瘤患者的營養不良。

3.1.2臨床醫務工作者可通過詢問法和簡單評級法來初步簡單的評價患者食欲(B,1b)。歐洲腫瘤研究與治療組織的生存質量問卷(European organization for resrarch and treatment of cancer quality of life questionnaire core-30,EORTC QLQ-C30)是評價腫瘤患者生活質量的量表，在國際上普遍應用。該量表含有30個問題[20]:5種功能(生理、日常生活、認知、情感和社會功能)、3種癥狀(疲勞、疼痛、惡心嘔吐)及整體健康狀況、整體生活質量、其他單獨的6項(睡眠質量、食欲、腹瀉、便秘、呼吸困難和經濟狀況)。該量表中有一個關于食欲的問題：”您食欲不振(沒有胃口)嗎?”，評估結果分為4個等級：沒有、有點、相當、非常(附表1)。

另外，還可用簡單評級的方法評價患者食欲。將患者食欲的好壞分成5個等級，1代表沒有食欲，5代表食欲很好，以此進行定量評價[21]。

3.1.3在流行病學或前瞻性研究中評價患者食欲可用“視覺模擬測量”，但如需檢測食欲的微小變化，此方法則是不可靠的(B,1b)。視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)常被用于評價疼痛的程度，目前VAS也被用于腫瘤患者的食欲評估[22]。本方法是依托一條長度為100mm或150mm的線段，這條線段的兩端分別指向“我一點也沒有食欲”和：我的食欲非常好“，見圖1。在這條線段上，受試者根據他們自己的食欲感受程度做出標記。通過測量從線段的左端到標記點的距離來定量評價食欲，該法比較靈敏，有可比性和重復性。由于食欲是一種多維度的主觀感受，因此可設置7個主觀問題[23]：你現在有多餓?你有多想吃?你能吃多少?你有多飽?你有沒有想吃一點甜的東西?你有沒有想吃一點咸的東西?你有多渴?每個問題均用VAS評估感受程度，最后進行綜合評價，測量線段如果<50mm或70mm即可判定患者存在厭食癥[23]。這種方法可以用于跟蹤觀察患者的食欲改變狀況。

在傳統的VAS評價方法中通常使用筆和紙來記錄和測量，隨著電子科技的發展，食欲評價系統(electronic appetite ratings system,EARS)[24]及手持電子設備[25]規避了復雜的工作程序。在應用時，需注意向受試者解釋清楚VAS的使用方法，其正確理解后才能客觀的做出回應。

3.1.4腫瘤患者厭食及惡液質功能評價量表(anorexia/cachexia subscale-12,A/cs-12)可較好地定量評價癌性厭食患者的食欲情況，該量表易于理解，但其截斷值需進一步研究(B,1b)。

A/CS-12是厭食/惡液質治療的功能評估問卷(functional assessment of anorexia/cachexia therapy,FAACT)的亞量表。FAACT是在腫瘤普適性量表基礎上針對厭食/惡液質所制訂的量表，用于定量評價腫瘤惡液質患者生活質量，其中包含關于食欲的18個問題。A/CS-12是在保留或提高其問卷信效度和精確度的基礎上減少問題數量，即將18個問題縮減至12個[26](附表2)。A/CS-12易于理解、概括全面且相關性好[27]。但該量表在使用時仍需考慮截斷值的影響，Ribaudo JM等[26]建議的截斷值為24分，得分≤24分可認為患者存在厭食，有研究認為，利用該截斷值會低估患者厭食率。在慢性消耗性疾病中歐洲臨床營養與代謝協會建議將截斷值提高到30分[28=30]。

Davis MP等[31]認為A/CS-12仍較為煩瑣，在其基礎上制訂了簡單厭食量表(附表3)。該量表是通過將2個問題得分相加，問題1是“從0~10級，0代表完全沒有食欲，10代表食欲正常，過去1周食欲如何?”，得分范圍為0~10分。問題2是“過去7天食欲差的程度為輕微、中等還是嚴重?”分別被計分1~3分。量表總分范圍為0~13分，0~3分為食欲差，4~7分為食欲中等，8~13分為食欲良好。該量表與A/CS-12有較好的相關性，但降低了對厭食評價的靈敏度。

3.1.5腫瘤患者食欲癥狀問卷(cancer appetite and symptom questionnaire,CASQ)有較好的信度和效度，并可預測肺癌及上消化道腫瘤患者的體重丟失情況，為腫瘤患者實施后續營養干預和臨床治療提供科學指導(B,1b)。

英國諾丁漢大學營養學部Halliday V等[32]對營養食欲問卷(council on nutrition apptite questionnaire,CNAQ)進行了改進，開發出腫瘤患者食欲癥狀問卷(cancer appetite and symptom questionnaire,CASQ)，包含12個條目(附表4)。該問卷有較好的信度和效度[33]，可用來預測上消化道腫瘤及肺癌患者的體重丟失情況[30]。

通過對英文版的腫瘤患者食欲癥狀問卷進行翻譯和修訂，最終形成了中文版的腫瘤患者食欲癥狀問卷[34](附表4)，對該問卷進行統計學檢驗，證明其具有良好的信度和效度，可成為國內評價腫瘤患者食欲的有效工具。

3.1.6口腔問題食欲評估問卷可用于評價頭頸部腫瘤患者的食欲(B,1b)。

頭頸部腫瘤患者接受放射療法治療后一般存在消化不良、口干癥和口腔黏膜炎等問題，引起食欲下降。Ogama N等[35]開發一種口腔問題食欲評估工具，以評估接受放療后的頭頸癌患者的食欲(附表5)，該量表共有14項，包括3個因素：味覺障礙、口腔唾液分泌異常及水分丟失、口腔疼痛。研究中驗證了其有效性和可靠性，內部一致性的信度系數為0.83，組內相關系數則為0.80，具有較好的信度和效度，可用于評價頭頸部腫瘤患者的食欲。

3.2腫瘤患者食欲調節方法

3.2.1孕激素類藥物可作為治療癌性厭食的一線藥物，但要注意其相關副作(A,1a)。

孕激素類藥物是治療惡液質的經典藥物[36]，此類藥物主要有甲地孕酮及甲羥孕酮。孕酮通過D2：受體降低酪氨酸羥化酶活性和孕酮通過D2受體降低酪氨酸羥化酶和多巴胺活性，這兩者是NPY神經傳遞的負調節因子[37]。孕酮還可下調神經肽Y2受體，從而減少NPY負反饋抑制[38]。甲地孕酮是天然孕激素合成衍生物，能安全有效地改善腫瘤患者食欲，用于食欲改善時劑量為160mg/d，用于增重時最佳劑量為400mg/d[39]。Meta分析及實驗研究表明甲羥孕酮對腫瘤患者也具有改善食欲和增加體重的作用[40,41]。腫瘤晚期惡液質患者口服1000mg/d甲羥孕酮(相當于甲地孕酮160mg/d)，可明顯改善食欲和體重[42]。應該注意的是這類藥物的相關副作用包括水與鈉潴留、深靜脈血栓形成、陰道萎縮和性功能障礙等。

3.2.2糖皮質激素可在短期內刺激患者食欲，由于其副作用，不宜長期服用。可用于終末期的腫瘤患者，在延長生存時達到改善生活質量的目的(A,1a)。

皮質類固醇可降低促炎細胞因子，增加神經肽-γ和神經肽NPY1受體的表達，進而達到促進食欲的效果[43,44]。研究顯示，對于晚期腫瘤患者，每日2次4mg的地塞米松與安慰劑相比可明顯改善食欲[45]。一項關于糖皮質激素對腫瘤患者食欲影響的系統評價認為，糖皮質激素可在短期內刺激腫瘤患者食欲，但對其體重無明顯影響[46]。由于其不良反應較多，如水與鈉潴留、蛋白分解、低血鉀、高血糖等，僅建議用于終末期腫瘤患者，以期延長生存時間、改善生活質量。目前臨床上對皮質激素的最佳使用劑型、劑量和給藥途徑尚未建立統一標準，推薦使用低劑量[42]。

3.2.3其他一些胃腸道動力藥物也可改善患者腹脹、惡心、便秘等消化道癥狀(A,1b)。延遲性胃排空和胃無力是許多腫瘤患者常伴有的癥狀，一些促進胃動力藥物如甲氧氯普胺、多潘立酮可改善腫瘤患者的胃飽滿感和飽腹感；多巴胺受體拮抗劑或，5-羥色胺受體阻滯劑可治療惡心嘔吐；胰酶可用于改善消化不良；緩瀉劑治療便秘。對于這些癥狀的控制有利于改善消化道功能、促進食欲[47,48]。

3.2.4營養治療及飲食護理對策

癌性厭食患者需進行營養咨詢，針對不同厭食癥狀給予個性化飲食護理并定期進行營養風險篩查，對存在營養不良的患者進行營養支持治療，以維持機體功能狀態(A,1b)。

針對患者具體的營養狀態、厭食癥狀以及特定需求應制訂個性化的營養護理方案。在營養咨詢中，通過靈活改變食物類型、烹飪方法和用餐時間等，增加患者的經口攝入量。研究表明，營養咨詢可改善放化療患者的營養狀態、提高生活質量[49,50]。對存在營養不良的患者可給予腸內/腸外營養支持。此外，添加谷氨酰胺、n-3脂肪酸、核苷酸等免疫營養制劑，有利于改善免疫功能[51,52]。

針對不同癥狀的可采用如下飲食護理對策：

3.2.4.1易飽、惡心

(1)讓患者充分了解適當進食及營養的重要性，宜鼓勵攝取足夠量的食物。在患者身體較舒適的時刻多攝食，例如：接受化療之前或2次治療之間。

(2)應該讓患者認識到充足的營養對康復的重要性，在患者感覺舒適時，鼓勵患者多進食，例如：接受化療之前或2次治療之間。

(3)少食多餐(每隔1~2小時可吃少量食物)，三餐勿過飽。當患者感到饑餓時，可以隨時進食，應隨時預備方便取得的糕點、飲料等。

(4)可于用餐之前使用控制癥狀的藥物(例如：鎮痛藥或止吐藥)。

(5)患者可優先食用高營養濃度并且喜愛的食物。正餐時間可以吃固體食物，茶歇時間可補充有營養的液體食物，以免出現胃飽脹感。

(6)避免食用易引起惡心的食物，接觸不良環境，如：避免油膩、太甜、辛辣等濃烈刺激性的食物；避免處在高溫、通風不良或有油煙味的環境。

(7)積極營造輕松愉快的進餐環境(如更換喜愛的餐具、布置漂亮的餐桌、欣賞音樂或觀看有趣的電視)，輕松愉悅的用餐情緒可明顯改善食欲。

3.2.4.2味覺或嗅覺異常

接受放化療的患者可能產生味覺或嗅覺的變化，對食物產生反感，影響正常進食。飲食護理對策如下：

(1)盡量選擇或準備令患者感覺是色香味俱全的食物。

(2)可使用其他富含蛋白質的食物取代肉類(豬肉或牛肉)，但要注意避免腥味。如：鮮魚類、雞肉類、蛋類、豆類制品、奶類及其制品。

(3)可使用調味料改變食物的風味。

3.2.4.3口干

(1)用食物促進唾液的分泌，可食用較甜或較酸的食物增加唾液的分泌，口腔疼痛腫脹的患者慎用。

(2)食物選擇或烹飪方式：食用質地松軟或細碎的食物以利吞咽，或將食物拌入湯汁。改變烹飪方式，如勾芡、蒸煮、煲湯等。

(3)小口進食，并充分咀嚼。每日攝入足量的水，并采用小口喝水方式，達到濕潤口腔黏膜的作用。若口干癥狀嚴重出現腫脹疼痛，可遵醫囑使用保護口腔黏膜的藥物。

3.2.4.4黏膜發炎、口腔疼痛

(1)改變烹飪方式，選擇質地軟嫩、易于咀嚼且細碎的食物。

(2)避免刺激性飲食。

(3)若飯后存在燒心感，嘗試飯后1h內保持站姿或坐姿。

(4)為保持口腔衛生，需經常漱口，去除口腔及牙齒內的食物殘渣。或遵醫囑使用漱口藥水，促進傷口愈合。

(5)可采用吸管攝取流質食物，減少食物觸碰傷口。

3.2.5中醫藥治療

中醫藥能通過增強免疫力、調理脾胃、抑制細胞因子等方面改善患者食欲提高生活質量(A,1b)。

近年來中醫藥在診治癌性厭食方面取得了一定進展。以單方、驗方或中成藥較多[53]，其他方法還包如中藥穴位貼敷[54]、穴位注射、針刺、艾灸[55]等也被證實可以改善腫瘤患者食欲及其他不良癥狀。中醫藥治療體現出一定的優勢，能解決西醫治療的一些局限性和副作用，如針刺治療，它與甲地孕酮治療相比較，改善食欲的療效相當，但針刺起效更迅速，還能顯著改善惡心和便秘的癥狀[56]。目前有關CACS的中醫研究還較少，開展多中心、前瞻性的臨床研究，有助于客觀評價中醫藥療法對癌性厭食的治療作用，提高其在現代惡性腫瘤綜合治療中的地位。

3.2.6心理護理干預積極對患者進行不良心理的疏導，可提高患者自信心和臨床依從性。從主觀角度改善患者食欲，積極對抗腫瘤(A,1a)。

惡性腫瘤患者常產生恐懼、焦慮、孤獨、厭世等不良情緒和心理問題，精神負荷易加重身體負荷，造成對食物的反感。隨著護理研究的深入，已證實心理護理對患者機體不良狀況的改善具有重要作用[57]。在藥物或營養治療的同時注重心理治療，輕松的心境利于營養的攝取，促進患者以樂觀的心態面對生活與疾病。

科學評估食欲下降有助于提高醫務工作者對癌性厭食的認識。上述幾種對腫瘤患者食欲評估的方法各有側重，但目前國際上尚無一致認可的評估工具。同樣，盡管臨床上可通過某些藥物改善腫瘤患者厭食狀況并增加體重，但仍需權衡這些藥物的副作用，相關的護理措施也需不斷改進。當厭食治療措施無效，同時患者存在營養風險或有營養不良時，需考慮采用腸內營養治療和(或)腸外營養治療改善營養狀態。

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