任何一款藥品，都有自己的使用劑量。同一款藥品，用于不同的病人，有時候劑量是一樣的；但是，更多的時候，劑量是不一樣的。主要的原因有如下的幾點：

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首先，同一款藥品可能有不同的功效，比如甲地孕酮，醫生給有的病人開這款藥，是為了開胃；醫生給婦科腫瘤的病人的開這款藥，有時候是為了抗癌——后者的劑量，自然是要更大一些的。

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其次，很多藥品的劑量，是需要根據患者的身高、體重、肝腎功能的狀態來進行“私人訂制”或者因人而異地調整的。比如：

• 絕大多數化療藥的劑量都需要根據身高、體重來換算；
• 侖伐替尼這個靶向藥的劑量，用于晚期肝癌患者，一般需要按照體重分類來推薦，60kg以上的病友，推薦12mg每天；60kg以下的病友，推薦8mg每天。

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這也很容易理解，體型壯碩的人，吃饅頭都要多吃一個才能吃飽，吃藥也是類似的道理。

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最后，還有一種情況，是廣大病友最困惑、問題最多的情形。幾乎所有藥物的劑量，都需要結合患者使用以后的副作用情況，進行微調。這本來是一句正確的廢話，但是到底如何微調，由此衍生出眾多的問題：

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大夫，我家老伴吃了這個藥惡心、腹瀉厲害，停了4天，這兩天身體好一點了，是不是重新吃回去，還用原來的劑量么？

大夫，我母親上一個療程用了免疫治療后，出現了嚴重的肺炎，用激素處理肺炎花了一個多月，PD-1抗體的使用耽擱了一個多月，會不會影響療效？

大夫，我爸晚期肺癌一線、二線化療都失敗了，醫生推薦了安羅替尼，可是這個藥有三種不同的劑量，我們是從高劑量開始吃，副作用扛不住了再減量好；還是先從最低劑量的開始吃，吃一陣副作用不大，再往上加，哪一種策略更好？

……

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今天，咚咚給大家幾點實用的小建議。

因副作用而減量，通常不影響療效；死扛著原劑量導致停藥，則得不償失

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絕大多數時候，醫生會按照藥品說明書上建議的最大劑量，推薦患者使用某種藥物。這個劑量也是多個臨床試驗摸索出來的，大部分病友能耐受且療效較好的劑量。

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但是，如果少數病友使用了這個劑量后，出現了嚴重的不良反應，那么該減量還是應該果斷減量——減量后副作用變輕，患者能繼續服藥更長時間。

這樣做，比死扛著硬要接受最大劑量的藥物，副作用扛不住，從而早早地停藥，最終療效要更好。這方面，已經有眾多研究的數據。

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近期，發表在IJC雜志上的一項納入了782名索拉非尼治療的晚期肝癌患者的回顧性研究，再一次證實了這一點。

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索拉非尼使用以后會出現高血壓、手足綜合征、出血、蛋白尿等一系列可能的不良反應，當然總體的發生率并不高，但是用的人多了以后，總有人或多或少會“中招”。782人用藥，隨訪觀察下來：

• 540名患者一直堅持800mg這個醫生推薦的最大劑量，也就是說近70%的患者還是可以耐受的；
• 另外242名患者由于不良反應，經歷了不同程度的藥物減量：43名患者減量到了600mg，156名患者劑量減半到400mg，剩下的11名患者減到了200mg。

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療效和生存分析顯示：相比于沒有減量的患者，那些因為副作用不耐受主動把劑量減低到600mg甚至是400mg的病友，生存期并沒有縮短。而那些把劑量減低到了200mg的病友，生存期明顯縮短。

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無獨有偶。美國科學家曾經做過這樣一個有趣的臨床試驗：

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晚期腸癌患者，三線治療的選擇之一是瑞戈非尼。這個藥官方推薦的最大劑量也是最佳劑量是160mg，絕大多數人就是從160mg開始吃，副作用不能耐受的就減量，減量到120mg甚至80mg，如果還不能耐受的就停藥。

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現在把患者分成2組，一組是按照傳統的方式從高到低吃藥；另一組反過來，先吃80mg或者120mg，吃1-2周后，副作用覺得還能耐受的，升級到160mg，160mg依然能耐受的就繼續吃，吃不消的退回來，如果一開始80mg或者120mg的時候就不能耐受的，就不嘗試160mg這個劑量了，甚至還要往回減量。

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這樣一組先從低劑量開始導入，逐步爬坡，尋找最佳劑量的方式，在小規模II期臨床試驗中，被證實反而可以誘導更好的生存期，因為有更多的病友沒有因為一開始就接受最大劑量治療不耐受直接放棄。

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綜上所述，化療藥、靶向藥使用的精髓，還是那句古話“留得青山在，不愁沒柴燒”，在病友自己能承受的不良反應下，盡可能延長用藥時間，細水長流，這遠比一次性拋出所有籌碼更加明智。

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PD-1：在一定范圍內，療效與劑量、間隔關系不大

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與化療藥、靶向藥等能直接殺滅癌細胞的藥物不同，PD-1抑制劑等免疫治療藥物，本質上只是一個導火索或者說是一個打火機，這類藥物的功能是引燃患者身體里的抗癌免疫反應，讓機體自身的免疫細胞去殺癌。

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這類藥物起效的根本決定因素，還是患者自身的免疫系統是否足夠強大以及腫瘤本身是否非常狡猾，與注射進入患者身體內的PD-1抑制劑藥物的濃度或者說劑量，并非那么直接相關。

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事實上，眾多臨床研究已經顯示，在相當大的劑量范圍內（比如從1mg/kg到10mg/kg，相差10倍的劑量范圍）和相當廣的時間間隔內（2周一次到6周一次，相差3倍的時間跨度），PD-1抑制劑的療效都是非常相似的。

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因此，由于藥物不良反應的處理、由于醫院床位需要等待、由于各種突發狀況等導致PD-1抑制劑藥物使用耽擱若干天，或者藥物的劑量這一次是100mg，下一次是200mg，其實本質上講，對療效的影響并不大。

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參考文獻：

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[2]. PhaseI study of single-agent anti-programmed death-1 (MDX-1106) in refractory solidtumors: safety, clinical activity, pharmacodynamics, and immunologic correlates.J Clin Oncol 2010 Jul 1;28(19):3167-75

[3]. Safety,activity, and immune correlates of anti-PD-1 antibody in cancer.N Engl J Med 2012 Jun 28;366(26):2443-54

[4]. Safetyand activity of anti-PD-L1 antibody in patients with advanced cancer.N Engl J Med 2012 Jun 28;366(26):2455-65.

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封面圖來源：攝圖網

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