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乳腺癌病案MDT探討 內服長春瑞濱膠襄應用感受

病案一

患者李XX，女士，39歲。患者于2014年側行右乳腺癌改進切除術，病理學提醒HER2呈陽性，生長激素蛋白激酶呈陽性，患者因經濟發展艱難不可以應用靶向治療藥物。手術后予戈舍瑞林加三苯氧胺內分泌失調治療，按時復診，2018.8發覺骨轉移的情況。

2018.9.19肺臟CT：右乳手術后，兩肺多發性實性結節，小葉間距變厚，腫瘤遷移不清除。縱隔數枚擴大淋巴結節。2018.10.16 B超：左邊甲狀腺囊腫低回聲灶，尺寸約2.8*1.5*1.6cm，TI-RADS 5類；左頸淋巴腫大，尺寸約1.5*1.一厘米。2018.11.5b超：肝內探及多枚低回聲結節，很大者2.6*2.一厘米，界限不清。

住院疾病診斷：1.乳腺癌手術后發作伴肺、骨、淋巴結節多發性遷移，肝遷移考慮到（來源于考慮到乳腺癌）；2.甲狀腺結節TI-RADS 5類。

▌ 一線化療 靶向治療

2018.10.31-2019.11.26卡培他濱1.5G bid*14天 曲妥珠單抗，q3w。

另外予唑來硫酸銨針抗骨轉移的情況治療，末次治療時間2019.12.23。

2周期治療后復診肝遷移灶（很大者2.2*1.9cm），較2018.11.5 B超2.6*2.一厘米平穩有變小，綜合性評定：病癥平穩（SD）。2019.04.22復診B超肝部疾病末見，臨床醫學考慮到減輕，但需進一步CT、MR確立。

2019-11-26 CT乳房平掃：兩肺多發小結節，小葉間距變厚，較前（2019.08.21）兩肺結節增加擴大，小葉間距變厚進度。腰椎錐體多發性高密度影，考慮到遷移。附見：肝部多發性低密度灶。

B超：左邊甲狀腺囊腫回音不勻伴多發性增厚，TI-RADS 6類；左邊頸部上多發性淋巴腫大伴增厚：左邊頸部上探及多枚淋巴結節回音，很大者約0.7*0.6cm，皮髓質交界欠清。

患者考慮到腫瘤進度：一線治療無進度存活期（PFS）12月。

▌ 二線節奏化療NH

2019.12.23、2020.01.17、2020.02.10、2020.3.四分別予長春瑞濱90mg po d1 d8 q3w單藥化療協同曲妥珠單抗346mg靶向治療治療迄今。

▌ 探討

該患者乳腺癌切除術后四年出現肝肺骨淋巴結節多發性遷移，歸屬于三呈陽性患者，針對HER2呈陽性MBC患者化療 抗HER2治療是優選。雖然手冊強烈推薦的甄選計劃方案為紫衫類協同抗HER2治療，但針對一部分耐受力、依從差的患者，或是是以前紫衫類治療不成功的患者，長春瑞濱或卡培他濱為基本的協同治療計劃方案也是治療挑選之一。

Bergen科學研究回顧性分析了76例乳腺癌患者，一線長春瑞濱膠囊 曲妥珠單抗vs紫衫類 曲妥珠單抗治療明顯增加存活（49月vs 59月，P=0.033）。

III期的隨機對照臨床實驗HERNATA比照多西他賽100mg/m²d1和長春瑞濱30-35mg/m²d1 d8 q3w協同曲妥珠單抗治療，數據顯示病癥進度時間（TTP）、負相關總存活（OS）、一年OS率2組間均無顯著差別，長春瑞濱組3-4度毒副作用發病率低（81% vs 51%，P＜0.0001）。

因而，長春瑞濱及卡培他濱為基本協同曲妥珠單抗治療也是可選擇的治療計劃方案。

VICTOR2科學研究表明，內服長春瑞濱/卡培他濱節奏化療一線治療的客觀緩解率（ORR）為35.5%，二線之上的ORR 25.6%，節奏化療內服更便捷，患者便于接受。該患者一線卡培他濱 抗HER2治療獲得了12個月的PFS，二線再次予長春瑞濱＋抗HER2節奏化療，獲得了非常好的功效，患者現階段仍在內服化療中。

該患者合拼有甲狀腺結節，考慮到甲狀腺癌。另外或依次身患好幾個腫瘤并不少見，特別是在針對女士而言。有meta剖析表明乳腺癌和甲狀腺癌二者息息相關，身患乳腺癌的患者第二原發癌為甲狀腺癌的占比高過甲狀腺癌合拼第二原發癌為乳腺癌的患者。

成年人女士乳腺癌手術后放化療造成的最普遍的病癥為甲狀腺素減少，引起甲狀腺癌的占比極低，而且一般都是在十年之上。

本例患者乳腺癌與甲狀腺癌誰先產生并不確立，患者因未做病理學穿刺活檢，頭頸及頸部上淋巴結轉移不清除甲狀腺囊腫來源于可能，考慮到甲狀腺癌愈后不錯，發展趨勢比較慢，對總體存活危害較小，而患者乳腺癌病況較重，因而以乳腺癌抗腫瘤治療為主導。

針對該患者事后平穩后的保持治療挑選，現階段并無大量的數據信息，需綜合性考慮到患者的耐受力及治療時間，內分泌失調治療和化療均可考慮到。

病案二

▌ 面診三陰末期乳腺癌

患者殷XX，女，59歲，2019年因“不斷胸部漲痛1月”就醫湖州市市人民醫院，查PET-CT：1.右邊甲狀腺機構硬塊伴部分FDG新陳代謝提高，考慮到右乳MT。2.雙側頸部上、縱膈及雙肺門、右邊腋窩下多發性淋巴腫大伴FDG新陳代謝提高，考慮到遷移。骨多發性轉移瘤。3.右邊腹腔皮下結節，FDG新陳代謝提高，考慮到遷移。

2019.2.19行右甲狀腺和右液淋巴結穿刺，病理學：（201905094右乳穿刺術標本采集）甲狀腺浸潤性癌；（201905093右腋淋巴結穿刺標本采集）轉移癌腺癌，合乎甲狀腺遷移。

2019-02-25肺臟CT平掃＋提高：右乳腺癌伴右邊腋下、雙側頭頸、縱隔多發性淋巴結轉移，兩肺多發性遷移。腰椎及肋巴骨多發性遷移，左側肋骨部分病理性骨折。心包積液。

住院確診：1.甲狀腺惡變腫瘤（右乳浸潤性癌伴骨、多發性淋巴結節、右腹腔皮下組織遷移，IV期）；2.骨繼發性惡變腫瘤；3.淋巴結節繼發性惡變腫瘤（雙側頸部上、縱膈及雙肺門、右邊腋窩下）；4.皮下結節（右邊腹腔，遷移考慮到）；5.肺繼發性惡變腫瘤；6.惡液質。

病理科專家會診h201900914

▌ 一線化療

2019.02.22起唑來膦酸抗骨轉移的情況治療。

2019.2.28一線nab-PC計劃方案（人體白蛋白紫杉醇400Mg d1 卡鉑700Mg d1，q3w）

2019.03.11 foudation one機構遺傳基因匯報結果：腫瘤突然變化負載（TMB）3Muts/Mb，微衛星平穩（MSS），NF1遺傳基因Q1360fs*1突然變化，PIK3CA遺傳基因H1047R突然變化（對mTOR緩聚劑可能比較敏感，乳腺癌中獲準藥品Everolimus，跨適應證強烈推薦有Temsirolimus），TP53遺傳基因M237K突然變化，BRCA遺傳基因呈陰性。

1周期時間化療后復診瘤標著升高，B超提醒疾病有變小，提議再次化療。2019.03.21一線第二周期時間nab-PC計劃方案（人體白蛋白紫杉醇進口400Mg d1 卡鉑700Mg d1，q3w）化療。

2019.04肺臟CT檢查提醒右腋下淋巴結較前擴大，肺部病灶一部分有一定的變小，腫瘤標識物有升高有降低，考慮到患者腫瘤控制并不是很理想化，予化療基本上協同免疫系統治療。

2019.04.12、2019.05.03、2019.05.28、2019.06.19行一線第三、4、5、6周期時間nab-PC計劃方案（人體白蛋白紫杉醇進口400Mg d1 卡鉑500mg d1，q3w）化療，另外協同信迪利單抗200mg q3w免疫系統治療4次，4周期時間化療后全方位復診病癥平穩。

▌ 部分放化療和保持治療

2019.06.04起行姑息放化療到6月19日。

2019.5化療后胸部

2019.9放療后三月的胸部

2019-11-19 CT乳房平掃 提高：右乳腺癌復診：對比2019-07-09 CT，右乳疾病減少，右邊腋下、雙側鎖骨上窩、縱隔多發性淋巴結節減少，兩肺多發性遷移增加擴大，癌性淋巴管炎、腰椎及肋巴骨多發性遷移、左側肋骨部分病理性骨折較前差不多；

兩邊胸腔積水，伴右肺下葉肺實變，右邊胸腔積水量較前顯著增加；心包積液，較前差不多。2019-11-20胸膜增厚及胸液：雙側胸腔積水（右邊約11.一厘米）。2019-11-19膽肝脾胰：1.肝多發性團塊，轉移瘤可能；2.右邊腹腔皮下組織低回聲灶；3.右乳變病。患者病況進度，一線PFS 10月。

▌ 二線治療

2019.11.21起予NA計劃方案（長春瑞濱90mg d1/8 多柔比星60mg d1，q3w）第一周期時間化療，因醫療保險難題，長春瑞濱住院后至本地醫院門診配液內服化療。右邊很多胸腔積水，于2019.11.22及2019.11.26予順鉑30mg胸腔內化療，全過程成功。

2019-12-18復診甲狀腺及胸膜增厚B超：1.右乳硬塊侵潤全乳考慮到BI-RADS 6類，右邊胸骨皮下組織皮下組織浮腫，右邊胸骨近腋下塊狀低回聲，放化療手術后更改；2.右邊腋窩下多發性淋巴腫大；3.雙側胸腔積水（右邊寬約8.8cmcm，左邊寬1.9cm）。

評定病癥仍進度，三呈陰性乳腺癌末期，融合既往病史，患者及親屬治療意向積極主動，予調節治療計劃方案：NA化療協同免疫系統治療。于2019.12.18予NA計劃方案（長春瑞濱90mg d1/8 多柔比星60mg d1，q3w）第二周期時間化療（2019.12.18唑來膦酸針抗骨轉移的情況。2019.12.19信迪利單抗200mg d1 q3w免疫系統治療）。

2019.12.19右邊胸腔穿刺 QRROW管置管，引流方法淡黃色胸液約2800mL，后予博來霉素胸骨內化療，地塞米松針 利多卡因針胸骨內注入防止胸膜反應。

2020-01-03予順鉑30mg協同貝伐珠單抗200mg胸腔內注入部分化療，降低胸液外滲。

▌ 探討

乳腺癌現階段的治療徹底要取決于分子結構分析，不一樣的分子結構分析有不一樣的病癥特性。三呈陰性乳腺癌是乳腺癌中異方差性極強的一個種類，依據其遺傳基因特性又可以分成不一樣的亞型，一般 愈后較弱，遠方遷移風險性較高，部分復發高。

治療內以化療為主導，依據不一樣的分子結構分析，能夠協同不一樣的靶向治療治療，如PARP緩聚劑、抗血管生成治療及免疫系統治療等；針對帶有胚系BRCA1/2突然變化的三呈陰性乳腺癌，鉑類藥可能更加比較敏感。

末期乳腺癌中部分治療的使用價值一直存有著異議，欠缺大中型的隨機對照科學研究，大多數全是描述性研究判別分析的科學研究。

一項創新性II期的科學研究，針對遷移灶低于五個的54例末期乳腺癌患者，44例選用立體式定項放化療，10例選用調強放化療，一年、2年的PFS率各自為75%和53%。

因而針對末期乳腺癌患者遷移疾病較少，或是病況控制平穩，部分治療的干預能夠明顯提升PFS及局控，仍未提升副作用的產生。

末期患者病況轉變多種多樣，針對治療的排兵布陣必須更靈便的掌握，二代測序（NGS）檢驗在末期乳腺癌的治療及功效愈后剖析中具有愈來愈關鍵的功效。

權威專家介紹

劉文琛教授

浙大醫科院附設第一醫院

腫瘤消化內科辦公室主任 博士研究生 副高職稱

2012年英國斯坦福大學醫院門診訪學

中國抗癌協會中西醫結合融合腫瘤技術專業聯合會委員會

中國藥業文化教育學好乳腺癌技術專業聯合會委員會

浙江防癌研究會腫瘤化療技術專業聯合會委員會

浙江防癌研究會微生物治療聯合會委員會

浙江五格數理醫藥學學好五格數理醫藥學服務平臺副主委

浙江五格數理醫藥學學好腫瘤精確診治協會委員會

浙江防癌研究會大腸癌技術專業聯合會青年人聯合會委員會

浙江醫師協會腫瘤精確治療協會委員會

吳階平醫藥學慈善基金會藥理學部中西醫營養成分技術專業聯合會委員會

專業方向乳腺癌、肺癌、消化系統腫瘤，發布SCI文章內容數篇

參加國家級別課題研究2新項目，主持人省部級課題研究2新項目

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